Manajemen Jalan Nafas - Komplikasi Laringoskopi dan Intubasi

       Komplikasi laringoskopi dan intubasi termasuk hipoksia, hiperkarbia, trauma gigi dan jalan nafas, posisi ETT yang salah, respons fisiologi, atau malfungsi ETT. Komplikasi-komplikasi ini dapat terjadi slama laringoskopi atau intubasi, saat ETT dimasukkan, dan setelah ekstubasi.

Trauma Jalan Nafas

Instrumetasi dengan blade laringoskop besi dan pemasangan dari TT yang kaku sering menimbulkan trauma pada jaringan lunak jalan nafas. Meskipun kerusakan gigi paling sering bahan tuntutan dari malpraktek melawan spesialis anestesi, laringoskop dan intubasi dapat membawa kearah  rentang komplikasi dari nyeri tenggorokan ke trachea stenosis.  Kebanyakan dari ini disebabkan tekanan eksternal dari struktur jalan nafas yang sensitif dalam jangka waktu lama. Ketika tekanan ini melampaui tekanan darah kapiler dan tekanan darah arteriol ( kira-kira 30mmHg), jaringan ishemia dapat menyebabkan inflamasi, ulserasi, granulasi dan stenosis. Pengembungan dari balon TT ke tekanan minimum yang menimbulkan tidak adanya kebocoran selama tekanan ventilasi positif (biasanya kurang dari 20mmHg) mengurangi aliran darah ke trakhea 75% pada sisi balon. Pengembangan balon lebih dari 20 mmHg atau adanya hipotensi dapat secara total menghentikan aliran darah mukosa.

Adanya cropu pasca intubasi disebabkan karena edema glotik, laring, trakea sangat berbahaya terutama pada anak-anak. Keuntungan dari kortikosteroid (misalnya deksametason 0,2 mg/kg sampai maksimal 12 mg)  dalam mencegah edema jalan nafas pasca ekstubasi masih kontroversi, akan tetapi, telah ditunjukkan manfaatnya pada anak dengan croup yang disebabkan oleh penyebab lain. Paralisis pita suara akibat kompresioi balon atau trauma lain pada saraf laringeal rekuren menyebabkan suara serak dan meningkatnya resiko aspirasi. Beberapa komplikasi ini menurun dengan dengan menggunakan ETT yang sesuai dengan anatomi jalan nafas (misal Lindholm Anatomical Tracheal Tube). Kejadian serak pascaoperasi menimgkat pada pasien obesitas, intubasi sulit, dianestesi lama. Pemakaian lubrikan yang laru dalam air atau salep anestesi pada ujung atau balon ETT tidak menurunkan kejadian nyeri tenggorokan pasca operasi atau suara serak. ETT yang lebih kecil (no 6,5 untuk wanita atau no 7 untuk pria) menyebabkan menurunnya keluhan nyeri tenggorokan. Pengulangan usaha laringoskopi selama intubasi yang sulit dapat menimbulkan edema periglotik dan ketidak mampuan ventilasi dengan facemask.

Kesalahan Posisi Pipa

Intubasi esofageal yang tidak disengaja dapat menyebabkan keadan yang mendebarkan. Pencegahan komplikasi ini tergantung dari visualiasi langsung ujung ETT melalui pita suara, dengarkan secara seksama untuk mendengar dari suara nafas bilateral dan tidak adanya gargling pada lambung saat diventilasi lewat TT, analisis dari gas exhalasi tentang adanya CO₂ (metode yang paling dipercaya), radiografi dada, atau menggunakan FOB.

Walaupun telah dikonfirmasikan bahwa pipa ada di trakhea, tapi belum tentu posisinya betul.  Intubasi yang terlalu dalam umumnya akibat pipa masuk ke bronkhus kanan disebabkan sudutnya  lebih landai. Diagnosa intubasi bronkhial adalah suara nafas unilateral, hipolsia dyang diketahui dengan pulse oksimetri, ketidakmampuan mengpalpasi balon ETT pada sternal notch selama pengembangan balon, dan penurunan breathing bag compliance (tekanan puncak inspirasi yang tinggi).

Sebaliknya, insersi kedalaman ETT yang tidak adekuat dimana posisi balon ada di laring,  dapat merupakan predisposisi trauma laring. Kedalaman yang tidak adekuat dapat dideteksi dengan palpasi balon diatas kartilago tiroidea.

Disebabkan karena tidak ada satu teknikpun mencegah kemungkinan kesalahan penempatan ETT, pemeriksaan minimal harus meliputi auskultasi dada, capnograf secara rutin, dan palpasi balon.

Kalau posisi pasien dirubah, penempatan pipa ETT harus diperiksa lagi. Ekstensi leher atau rotasi lateral dapat memindahkan ETT jauh dari karina, sebaliknta fleksi leher memindahkan tube menuju karina.

Respon Fisiologi Terhadap Alat Jalan Nafas

Laringoskopi dan intubasi trachea mengganggu refleks jalan nafas pasien dan dapat menyebabkan hipertensi dan takikardi. Pemasangan LMA berhubungan dengan berkurangnya perubahan sistem hemodinamik. Perubahan hemodinamik ini dapat dilemahkan dengan pemberian obat intravena:  lidokain (1,5 mg/kg) 1-2 menit, remifentanil ( 1,0 µg/kg) 1 menit, alfentanil (10-20µg/kg) 2-3 menit atau fentanil ( 0,5 – 1,0µg/kg) 4-5 menit sebelum laringoskopi. Obat hipotensi termasuk sodium nitroprusid, nitroglicerin, hydralazin, beta bloker dan kalsium bloker, telah ditunjukkan efektif untuk menumpulkan transient hipertensi akibat laringoskopi dan intubasi. Disritmia jantung -terutama ventrikuler bigeminus – jarang terjadi selama intubasi dan biasanya menunjukkan anestesi yang dangkal.

Laryngospasme adalah spasme yang sangat kuat dari otot laring karena rangsang sensoris dari saraf laringeal superior. Rangsangan stimulus termasuk  sekresi faring atau lewatnya TT melalui laring saat ekstubasi. Laringospasme ini umumnya dicegah oleh ekstubasi pasien saat anestesi dalam atau dalam keadaan sadar penuh, tapi dapat saja terjadi, walaupun jarang pada pasien sadar. Terapi dari laringospasme termasuk memberikan ventilasi tekanan positip lembut dengan bag anestesi dan face mask menggunakan O2 100% atau memberikan lidokain intravena (1-1,5mg/kg). Jika laringospasme menetap dan terjadi hipoksia, suksinilkolin (0,25 – 1mg/kg)  (biasanya dengan dosis lebih rendah) harus diberikan agar otot laring menjadi lemas dan dapat dilakukan kontrol ventilasi. Tekanan intratorakal negatif yang besar akibat usaha pasien selama laringospasme dapat menyebabkan edema paru tekanan negatif  bahkan pada orang dewasa muda sehat sekalipun.

Walaupun laringospasme menunjukkan reflek sensitivitas abnormal, aspirasi dapat terjadi dari depresi reflek laring setelah intubasi yang lama dan anestesi umum.

Bronchospasme adalah respons reflek lainnya terhadap intubasi dan banyak terjadi pada pasien astma. Bronchospasme kadang kadang merupakan petunjuk adanya  intubasi bronchial. Efek patofisiologi lain dari intubasi termasuk peningkatan tekanan intrakranial dan intraokuler.

Malfungsi Pipa Trakhea

TT tidak selalu berfungsi seperti yang diinginkan. Resiko dari pipa polyvinylchlorid dalam lingkungan yang kaya O₂/N₂O telah disampaikan di BAB 2. Kerusakan katup atau balon ini umum terjadi dan harus dieksklusi sebelum pemasangan. Obstruksi TT dapat disebabkan karena kinking,  aspirasi benda asing, atau dari sekret yang kental dalam lumen. 

Refensi: 

Morgan, G. Edward. 2005. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Mc Graw-Hill Companies, Inc. United State.