Senin, 10 September 2012

Keratitis


Anatomi Kornea
Kornea adalah jaringan transparan avaskuler sebagai membran pelindung yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi dan diameternya sekitar 11 – 12 mm (horizontal) dan 10 – 11 mm (vertikal). Indeks refraksi kornea 1.376. Tetapi dalam mengkalibrasi keratometer untuk menghitung kombinasi kekuatan optik lengkung kornea anterior dan posterior digunakan indeks refraksi 1.3375. Kornea asferis, walaupun jari-jari lengkung kornea sering didapatkan sebagai cermin cembung sferosilindris membentuk tengah permukaan anterior kornea, yang disebut kornea gap.1

Rata-rata jari-jari tengah kornea 7-8 mm (6.7-9.4 mm). kornea member kontribusi 43.25 dioptri (74%) dari total 58.60 dioptri mata orang normal. Kornea juga menyebabkan astigmatisme pada sistem optikal.1

Kornea merupakan jaringan transparan, yang bentuknya hampir sebagai lingkaran dan sedikit lebih lebar pada daerah trasversal (12 mm) dari pada arah vertikal dan mengisi bola mata di bagian depan. Kornea memiliki kemampuan refraksi yang sangat kuat, yang menyuplai 2/3 atau sekitar 70% pembiasan sinar. Karena kornea tidak memiliki pembuluh darah, maka kornea akan berwarna jernih dan memiliki permukaan yang licin dan mengkilat. Bila terjadi perubahan, walaupun kecil pada permukaan kornea, akan mengakibatkan gangguan pembiasan sinar dan menyebabkan turunnya tajam penglihatan secara nyata.2
 
Penampang bola mata

Kornea sangat sensitif karena terdapat banyak serabut sensorik. Saraf sensorik ini berasal dari nervus cilliaris longus yang berasal dari nervus nasosiliaris yang merupakan cabang saraf oftalmikus dari nervus trigeminus. Kornea dalam bahasa latin “cornum” artinya seperti tanduk merupakan selaput bening mata dengan ketebalan kornea dibagian sentral hanya 0,5 mm, yang terdiri dari lima lapisan, yaitu lapisan epitel, lapisan Bowman, stroma, membran descemet, dan lapisan endotel.
1.      Lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), merupakan lapisan sel yang menutupi permukaan kornea. Lapisan ini terdiri dari 5-6 lapisan sel tipis, sel polygonal dan sel gepeng yang saling tumpang tindih yang akan cepat berdegenerasi bila kornea mengalami trauma. Tebal lapisan epitel kira-kira 0,05 mm. epitel dan film air mata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di sampingnya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa melalui barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang  melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Sedangkan epitel berasal dari ektoderem permukaan. Epitel memiliki daya regenerasi. Bila penetrasi trauma lebih dalam maka akan meninggalkan parut (scar). Parut yang timbul akan meninggalkan area opak yang menyebabkan kornea kehilangan kejernihannya.2
2.      Membrane Bowman, merupakan membran jernih yang aseluler terletak dibawah lapisan epitel. Merupakan lapisan kolagen yang tidak teratur seperti stroma dan berasal dari epitel bagian depan stroma. Karena lapisan ini sangat kuat dan sulit untuk dipenetrasi, maka lapisan ini melindungi kornea dari trauma yang lebih dalam, namun lapisan ini tidak memiliki daya regenerasi.
3.      Stroma, merupakan lapisan kornea yang paling tebal mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Bagian ini tersusun dari lamellae fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 1μm yang saling terjalin hampir mencakup seluruh diameter kornea yang tersusun sangat teratur sedangkan dibagian perifer kolagen ini bercabang; terbentuknya serat kolagen memakan waktu lama, dan kadang mencapai 15 bulan. Lamellae ini berjalan sejajar dengan permukaan kornea dan karena ukuran dan periodisitasnya yang membuat kornea menjadi lapisan dengan yang jernih dan dapat dilalui cahaya. Lamellae terletak didalam suatu zat dasar proteoglikan hidrat bersama dengan keratinosit yang menghasilkan kolagen dan zat dasar.4
4.      Membrane Descemet, adalah sebuah membran elastik yang jernih tampak amorf pada pemeriksaan mikroskopik elektron dan merupakan membran basalis dari endotel kornea. Membran ini berkembang terus seumur hidup dan mempunyai tebal 40 mm.
5.      Lapisan Endotel, berasal dari mesotelium, terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal antara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui hemidosom dan zonula okluden. Endotel dari kornea ini dibasahi oleh aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan lapisan epitel karena tidak mempunyai daya regenerasi, sebaliknya endotel mengkompensasi sel-sel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endotel dan memberikan dampak pada regulasi cairan, jika endotel tidak lagi dapat menjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnya transparansi (kekeruhan) akan terjadi.  Permeabilitas dari kornea ditentukan oleh epitel dan endotel yang merupakan membran semipermeabel, kedua lapisan ini mempertahankan kejernihan kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisan ini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea.2,3,5
Penampang kornea
Gambar 3. Histologi kornea

Fisiologi Kornea
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang seragam, avaskuler dan deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting dari epitel dalam proses dehidrasi. Cedera kimia atau fisik pada endotel jauh lebih berat dari pada cedera pada epitel. Kerusakan atau cedera pada sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang jika sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film airmata prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansia larut air dapat melalui stroma yang utuh. Oleh karena itu agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut air sekaligus. Kegunaan kornea adalah sbb:
1.      Kornea mempunyai kemampuan membiaskan cahaya yang paling kuat dibanding dengan sistem optik retaktif lainnya.
2.      Kubah kornea akan membiaskan sinar kelubang pupil didepan lensa. Kubah kornea yang semakin cembung akan memiliki daya bias yang kuat.
3.      Peran kornea sangat penting dalam menghantarkan cahaya masuk kedalam mata untuk menghasilkan penglihatan yang tajam, maka kornea memerlukan kejernihan, kehalusan dan kelengkungan tertentu

Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humor aquous dan air mata. Kornea superfisial juga mendapatkan oksigen sebagian besar dari atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari percabangan pertama  (oftalmika) dan nervus kranialis V (trigeminus).

Transparansi kornea disebabkan karena beberapa faktor diantaranya karena kornea tidak mempunyai zat tanduk, pembuluh darah, struktur dan susunan jaringan relatif homogen dan teratur. Permukaan kornea dikelilingi oleh cairan , agar mampu menahan cairan pada tingkat tertentu maka dibagian depan kornea terdapat epitel dan dibagian belakang diliputi endotel, yang berfungsi memompa cairan keluar kornea apabila berlebihan.

Definisi
Keratitis sendiri diartikan sebagai  peradangan pada kornea yang ditandai dengan adanya infiltrasi sel radang dan edema kornea pada lapisan kornea manapun yang dapat bersifat akut atau kronis yang disebabkan oleh berbagai faktor antara lain bakteri, jamur, virus atau karena alergi.

Epidemiologi
Frekuensi keratitis  di Amerika Serikat sebesar 5% di antara seluruh kasus kelainan mata. Di negara-negara berkembang insidensi keratitis berkisar antara 5,9-20,7 per 100.000 orang tiap tahun. Insidensi keratitis pada tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, perbandingan laki-laki dan perempuan tidak begitu bermakna pada angka kejadian keratitis. Sedangkan predisposisi terjadinya keratitis antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak dan perawatan  lensa kontak yang buruk,  penggunaan lensa kontak yang berlebihan, Herpes genital atau infeksi virus lain, kekebalan tubuh yang menurun karena penyakit lain, serta higienis dan nutrisi yang tidak baik, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya.

Patofisiologi
Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea mengalami cedera, stroma yang avaskuler dan membrane Bowman mudah terinfeksi oleh berbagai macam mikroorganisme seperti amoeba, bakteri dan jamur. Streptococcus pneumonia (pneumokokus) adalah bakteri pathogen kornea sejati; pathogen lain memerlukan inokulum yang berat atau hospes yang lemah (misalnya pada pasien yang mengalami defisiensi imun) agar dapat menimbulkan infeksi.

Moraxella liquefaciens, yang terutama terdapat pada peminum alkohol (sebagai akibat kehabisan piridoksin), adalah contoh bakteri oportunistik dan dalam beberapa tahun belakangan ini sejumlah bakteri oportunis kornea baru ditemukan. Diantaranya adalah Serratia marcescens, kompleks Mycobacterium fortuitum-chelonei, Streptococcus viridians, Staphylococcus epedermidis, dan berbagai organisme coliform dan Proteus, selain virus dan jamur.

Kornea adalah struktur yang  avaskuler oleh sebab itu pertahanan pada waktu peradangan, tidak dapat segera ditangani seperti pada jaringan lainnya yang  banyak mengandung vaskularisasi. Sel-sel di stroma kornea pertama-tama akan bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang  ada di limbus dan tampak sebagai injeksi pada kornea. Sesudah itu terjadilah infiltrasi dari sel-sel lekosit, sel-sel polimorfonuklear, sel plasma yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang  tampak sebagai bercak kelabu, keruh dan permukaan kornea menjadi tidak licin.

Epitel kornea dapat rusak sampai timbul ulkus. Adanya ulkus ini dapat dibuktikan dengan pemeriksaan fluoresin sebagai daerah yang  berwarna kehijauan pada kornea. Bila tukak pada kornea tidak dalam dengan pengobatan yang  baik dapat sembuh tanpa meninggakan jaringan parut, namun apabila tukak dalam apalagi sampai terjadi perforasi penyembuhan akan disertai dengan terbentuknya jaringan parut. Mediator inflamasi yang  dilepaskan pada peradangan kornea juga dapat sampai ke iris dan badan siliar menimbulkan peradangan pada iris. Peradangan pada iris dapat dilihat berupa kekeruhan di bilik mata depan. Kadang-kadang dapat terbentuk hipopion.

Klasifikasi Keratitis
Pembagian keratitis ada bermacam-macam :
1.      Menurut kausanya
a.       Bakteri
Banyak ulkus kornea bakteri mirip satu sama lain. Streptococcus pneumonia merupakan penyebab ulkus kornea bakteri di banyak bagian dunia. Penyebab lainnya yaitu Pseudomonas aeruginosa, Moraxella liquefaciens, Streptococcus beta-hemolyticus, Staphylococcus aureus, Mycobacterium fortuitum, S. epidermidis. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Neiseria sp, Corynebacterium dhiptheriae, K. aegyptus dan Listeria merupakan agen berbahaya oleh karena dapat berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak. Karakteritik klinik ulkus kornea oleh karena bakteri sulit untuk menentukan jenis bakteri sebagai penyebabnya, walaupun demikian sekret yang berwarna kehijauan dan bersifat mukopurulen khas untuk infeksi oleh karena P. aerogenosa. Kebanyakan ulkus kornea terletak di sentral, namun beberapa terjadi di perifer.1,3,4,6

Meskipun awalnya superfisial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea terutama jenis P.aeroginosa. Batas yang maju menunjukkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara batas yang ditinggalkan mulai sembuh. Biasanya kokus gram positif, Staphylococcus aureus, S. Epidermidis, Streptococcus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu – abu pada anak tukak yang supuratif, daerah kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang. Bila tukak disebabkan oleh P. Aeroginosa makan tukak akan terlihat melebar secara cepat, bahan purulent berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan tukak.

Infeksi bakteri umumnya kondisi yang mengancam penglihatan. Secara klinis onset nyerinya sangat cepat disertai dengan injeksio konjungtiva, fotofobia dan penurunan visus pada pasien dengan ulkus kornea bakterial, inflamasi endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan hipopion sering ada. Penyebab infeksi tumbuh lambat, organisme seperti mycobakteria atau bakteri anaerob infiltratnya tidak bersifat supuratif dan lapisan epitel utuh. Penggunaan kortikosteroid, kontak lensa, graf kornea yang telah terinfeksi kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya infeksi bakterial.1,8
b.      Virus
Kelainan mata akibat infeksi herpes simpleks dapat bersifat primer dan kambuhan. Infeksi primer ditandai oleh adanya demam, malaise, limfadenopati preaurikuler, konjungtivitis folikutans, bleparitis, dan 2/3 kasus terjadi keratitis epitelial. Kira-kira 94-99% kasus bersifat unilateral, walaupun pada 40% atau lebih dapat terjadi bilateral khususnya pada pasien-pasien atopik. Infeksi primer dapat terjadi pada setiap umur, tetapi biasanya antara umur 6 bulan-5 tahun atau 16-25 tahun. Keratitis herpes simpleks didominasi oleh kelompok laki-laki pada umur 40 tahun ke atas.

Gejala-gejala subyektif keratitis epitelial meliputi: fotofobia, injeksi perikornea, dan penglihatan kabur. Berat ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya lesi epitel, berhubung adanya hipestesi atau insensibilitas kornea. Dalam hal ini harus diwaspadai terhadap keratitis lain yang juga disertai hipestesi kornea, misalnya pada: herpes zoster oftalmikus.
c.       Jamur
Keratitis fungi banyak dijumpai pada para pekerja pertanian, sekarang makin banyak dijumpai diantara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukan sangat banyak organisme, suatu peristiwa yang masih mungkin timbul di daerah pertanian. Mata yang belum terpengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi organism sedikit-sedikit, seperti yang terjadi pada lazimnya penduduk perkotaan.

Pada ulkus fungi terdapat infiltrat kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial dan lesi-lesi satelit (umumnya infiltrat di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi). Lesi utama dan sering juga lesi satelit merupakan lesi endotel dengan tepian tidak teratur di bawah lesi kornea utama, disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abcess kornea.
d.      Alergi
e.       Defisiensi vitamin
Biasanya lesi berupa ulkus terletak dipusat dan bilateral berwarna kelabu dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea melunak dan sering terjadi perforasi.
f.       Kerusakan N.V (nervus trigeminus)
Jika nervus yang mempersarafi kornea terputus karena trauma, tindakan bedah peradangan atau karena sebab apapun, kornea akan kehilangan kepekaannya yang merupakan salah satu pertahanan terhadap infeksi yaitu reflex berkedip. Pada tahap awal ulkus neurotropik pada pemeriksaan fluorescein akan menghasilkan daerah-daerah dengan berupa berupa bercak terbuka.
g.      Idiopatik
2.      Menurut tempatnya
a.       Keratitis epithelial
Epitel kornea terlibat pada kebanyakan jenis konjungtivitis dan keratitis serta pada kasus-kasus tertentu merupakan satu-satunya jaringan yang terlibat (misalnya: pada keratitis punctata superficialis). Perubahan pada epitel sangat bervariasi, dari edema biasa dan vakuolasi sampai erosi kecil-kecil, pembentukan filament, keratinisasi partial dan lain-lain. Lesi-lesi ini juga bervariasi pada lokasinya di kornea. Semua variasi ini mempunyai makna diagnostik yang penting.
b.      Keratitis subepitelial
Lesi-lesi ini sering terjadi karena keratitis epithelial (misal infiltrat subepitelial pada keratokonjungtivitis epidemika, yang disebabkan adenovirus 8 dan 19). Umunya lesi ini dapat diamati dengan mata telanjang namun dapat juga dikenali pada pemeriksaan biomikroskopik terhadap keratitis epitelial.
c.       Keratitis stroma
Respons stroma kornea terhadap penyakit termasuk infiltrasi, yang menunjukkan akumulasi sel-sel radang; edema muncul sebagai penebalan kornea, pengkeruhan, atau parut; penipisan dan perlunakan yang dapat berakibat perforasi; dan vaskularisasi.
d.      Keratitis endothelial
Disfungsi endothelium kornea akan berakibat edema kornea, yang mula-mula mengenai stroma dan kemudian epitel. Ini berbeda dari edema yang disebabkan oleh peningkatan TIO, yang mulai pada epitel kemudian pada stroma. Selama kornea tidak terlalu sembab, sering masih dapat terlihat kelainan endotel kornea melalui slit-lamp. Sel-sel radang pada endotel (endapan keratik atau KPs) tidak selalu menandakan adanya penyakit endotel karena sel radang juga merupakan manifestasi dari uveitis anterior.
3.      Menurut prof. I Salim
a.       Keratitis superficial nonulceratif
Contoh :
·         Keratitis pungtata superficial
·         Keratitis numularis dari Dimmer
·         Keratitis disiformis dari Westholf
·         Keratokonjungtivitis epidemika
b.      Keratitis superficial ulcerative
Contoh :
·         Keratitis pungtata superficial ulceratif
·         Keratitis flikten
·         Keratitis herpetika
·         Keratitis sika
·         Rosasea keratitis
c.       Keratitis profunda nonulceratif
Contoh :
·         Keratitis interstisial
·         Keratitis pustuliformis profunda
·         Keratitis disiformis
·         Keratitis sklerotikum
d.      Keratitis profunda ulcerative
Contoh :
·         Keratitis et lagoftalmus
·         Keratitis neuroplastik
·         Xeroftalmia
·         Trakoma dengan infeksi sekunder
·         Gonore
·         Ulkus serpens akut
·         Ulkus serpens kronik
·         Ulkus ateromatosis

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, gejala klinik dan hasil pemeriksaan mata. Dari hasil anamnesis sering diungkapkan riwayat trauma, adnya riwayat penyakit kornea, misalnya pada keratitis herpetic akibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun  erosi yang kambuh sangat sakit dan keratitis herpetic tidak, penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari gejalanya. Anamnesis mengenai pemakaian obat lokal oleh pasien, karena mungkin telah memakai kortikosteroid, yang dapat merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, atau virus terutama keratitis herpes simpleks. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit-penyakit sistemik, seperti diabetes, AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi khusus.

Pasien dengan keratitis biasanya datang dengan keluhan iritasi ringan, adanya sensasi benda asing, mata merah, mata berair, penglihatan yang sedikit kabur, dan silau (fotofobia) serta sulit membuka mata (blepharospasme).

Penderita akan mengeluh sakit pada mata karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, sehingga amat sensitif. Kebanyakan lesi kornea superfisialis maupun yang  sudah dalam menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit diperberat oleh kuman kornea bergesekan dengan palpebra. Karena kornea berfungsi sebagai media untuk  refraksi sinar dan merupakan media pembiasan terhadap sinar yang masuk ke mata maka lesi pada kornea umumnya akan mengaburkan penglihatan terutama apabila lesi terletak sentral pada kornea.

Fotofobia yang terjadi biasanya terutama disebabkan oleh kontraksi iris yang  meradang. Dilatasi pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung serabut saraf pada kornea. Pasien biasanya juga berair mata namun tidak disertai dengan pembentukan kotoran mata yang  banyak kecuali pada ulkus kornea yang  purulen. 2,3,4

Dalam mengevaluasi peradangan kornea penting untuk membedakan apakah tanda yang  kita temukan merupakan proses yang  masih aktif atau merupakan kerusakan dari struktur kornea hasil dari proses di waktu yang lampau. Sejumlah tanda dan pemeriksaan sangat membantu dalam mendiagnosis dan menentukan penyebab dari suatu peradangan kornea seperti: pemeriksaan sensasi kornea, lokasi dan morfologi kelainan, pewarnaan dengan fluoresin, neovaskularisasi, derajat defek pada epithel, lokasi dari infiltrat pada kornea, edema kornea, keratik presipitat, dan keadaan di bilik mata depan. Tanda-tanda yang  ditemukan ini juga berguna dalam mengawasi perkembangan penyakit dan respon terhadap pengobatan. 6

Pemeriksaan diagnosis yang biasa dilakukan adalah :
1.      Ketajaman penglihatan
2.      Tes refraksi
3.      Pemeriksaan slit-lamp (biomikroskop), penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar; jika tidak tersedia, dapat dipakai kaca pembesar dan pencahayaan yang terang.
4.      Respons reflex kornea
5.      Goresan ulkus untuk analisis dan kultur
6.      Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi, dapat memperjelas lesi epitel superficial yang tidak mungkin terlihat bila tidak dipulas

Karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi pada kornea baik yang bersifat dangkal atau superficial maupun dalam menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Lesi pada kornea juga mempunyai makna diagnostik yang penting (Tabel.1). Lesi pungtata pada kornea dapat dimana saja tapi biasanya pada daerah sentral. Daerah lesi biasanya meninggi dan berisi titik-titik abu-abu yang kecil. Keratitis epitelial sekunder terhadap blefarokonjungtivitis stafilokokus dapat dibedakan dari keratitis pungtata superfisial karena mengenai sepertiga kornea bagian bawah. Keratitis epitelial pada trakoma dapat disingkirkan karena lokasinya dibagian sepertiga kornea bagian atas dan ada pannus. Banyak diantara keratitis yang mengenai kornea bagian superfisial bersifat unilateral atau dapat disingkirkan berdasarkan riwayatnya.3


Berikut ini adalah jenis keratitis dan bentuknya:
No.
Jenis keratitis
Bentuk keratitis
1.
Keratitis stafilokok
Erosi kecil-kecil terputus fluorescin; terutama sepertiga bawah kornea
2.
Keratitis herpetik
Khas dendritik (kadang-kadang bulat atau lonjong) dengan edema dan degenerasi
3.
Keratitis varicella-zoster
Lebih difus dari lesi HSK; kadang-kadang linear (pseudosendrit)
4.
Keratitis adenovirus
Erosi kecil-kecil terpulas fluorecein; difus namun paling mencolok di daerah pupil
5.
Keratitis sindrom Sjorgen
Epitel rusak dan erosi kecil-kecil, pleomorfik, terpulas fluorescein; filament epithelial dan mukosa khas; terutama belahan bawah kornea
6.
Keratitis terpapar akibat lagoftalmus atau eksoftalmus
Erosi kecil-kecil tidak teratur, terpulas fluorescein; terutama di belahan bawah kornea
7.
Keratokonjungtuvitis vernal
Lesi mirip-sinsisium, yang keruh dan berbercak-bercak kelabu, paling mencolok di daerah pupil atas. Kadang-kadang membentuk bercak epithelium opak
8.
Keratitis trofik-sekuele HS, HZ dan destruksi ganglion gaseri
Edema epitel berbercak-bercak; difus namun terutama di fissure palpebrae, pukul 9-3
9.
Keratitis karena obat-terutama antibiotika spectrum luas
Erosi kecil-kecil terpulas fluorescein dengan edema seluler berbintik-bintik; lingkaran epitel
10.
Keratitis superficial punctata (SPK)
Focus sel-sel epithelial sembab, bulat atau lonjong; menimbul bila penyakit aktif
11.
Keratokonjungtivitis limbic superior
Erosi kecil-kecil terpulas fluorescein di sepertiga atas kornea; filament selama eksaserbasi; hiperemi bulbar, limbus berkeratin menebal, mikropanus
12.
Keratitis rubeola, rubella dan parotitis epidemika
Lesi tipe virus seperti pada SPK; di daerah pupil
13.
Trachoma
Erosi epitel kecil-kecil terpulas fluorescein pada sepertiga atas kornea
14.
Keratitis defisiensi vitamin A
Kekeruhan berbintik kelabu sel-sel epitel akibat keratinisasi partial; berhubungan dengan bintik-bintik bitot

Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan keratitis  adalah mengeradikasi penyebab keratitis, menekan reaksi peradangan sehingga tidak memperberat destruksi pada kornea, mempercepat penyembuhan defek epitel, mengatasi komplikasi, serta memperbaiki ketajaman penglihatan. Ada beberapa hal yang perlu dinilai dalam mengevaluasi keadaan klinis keratitis meliputi: rasa sakit, fotofobia, lakrimasi, rasa mengganjal, ukuran ulkus dan luasnya infiltrat.

Sebagian besar para pakar menganjurkan melakukan debridement sebelumnya. Debridement epitel kornea selain berperan untuk pengambilan spesimen diagnostik, juga untuk menghilangkan sawar epitelial sehingga obat lebih mudah menembus. Dalam hal ini juga untuk mengurangi subepithelial "ghost" opacity yang sering mengikuti keratitis dendritik. Diharapkan debridement juga mampu mengurangi kandungan virus epithelial jika penyebabnya virus, konsekuensinya reaksi radang akan cepat berkurang.

Penatalaksanaan pada ketratitis pada prinsipnya adalah diberikan sesuai dengan etiologi. Untuk virus dapat diberikan idoxuridine, trifluridin atau acyclovir. Untuk bakteri gram positif pilihan pertama adalah cafazolin, penisilin G atau vancomisin dan bakteri gram negatif dapat diberikan tobramisin, gentamisin atau polimixin B. Pemberian antibiotik juga diindikasikan jika terdapat secret mukopurulen, menunjukkan adanya infeksi campuran dengan bakteri. Untuk jamur pilihan terapi yaitu: natamisin, amfoterisin atau fluconazol. Selain itu obat yang  dapat membantu epitelisasi dapat diberikan. 3

Namun selain terapi berdasarkan etiologi, pada keratitis ini sebaiknya juga diberikan terapi simptomatisnya agar dapat memberikan rasa nyaman dan mengatasi keluhan-keluhan pasien. Pasien dapat diberi air mata buatan, sikloplegik dan kortikosteroid. Pemberian air mata buatan yang mengandung metilselulosa dan gelatin yang dipakai sebagai pelumas oftalmik, meningkatkan viskositas, dan memperpanjang waktu kontak kornea dengan lingkungan luar. Pemberian tetes kortikosteroid pada KPS ini bertujuan untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah terbentuknya  jaringan parut pada kornea, dan juga menghilangkan keluhan subjektif seperti fotobia namun pada umumnya pada pemeberian steroid dapat menyebabkan kekambuhan karena steroid juga dapat memperpanjang infeksi dari virus jika memang etiologi dari keratitis tersebut adalah virus.

Namun pemberian kortikosteroid topikal pada keratitis ini harus terus diawasi dan terkontrol karena pemakaian kortikosteroid untuk waktu lama dapat memperpanjang perjalanan penyakit hingga bertahun-tahun dan berakibat timbulnya katarak dan glaukoma terinduksi steroid, menambah kemungkinan infeksi jamur, menambah berat radang akibat infeksi bakteri juga steroid ini dapat menyembunyikan gejala penyakit lain. Penggunaan kortikosteroid pada keratitis menurut beberapa jurnal dapat dipertimbangkan untuk diganti dengan NSAID. Dari penelitian-penelitian tersebut telah menunjukan bahwa NSAID dapat mengurangi keluhan subjektif pasien dan juga mengatasi peradangannya seperti halnya kortikostroid namun lebih aman dari steroid itu sendiri karena tidak akan menyebabkan katarak ataupun glaukoma yang terinduksi steroid.

Lensa kontak sebagai terapi telah dipakai untuk mengendalikan gejala, supaya dapat melindungi lapisan kornea pada waktu kornea bergesekan dengan palpebra, khususnya pada kasus yang mengganggu. Pemberian siklopegik mengakibatkan  lumpuhnya otot sfingter iris sehingga terjadi dilatasi pupil dan mengakibatkan paralisis otot siliar sehingga melemahkan akomodasi. Terdapat beberapa obat sikloplegia yaitu atropin, homatropin, dan tropikamida.

Namun atropin (0,5%-2%) merupakan sikloplegik yang sangat kuat dan juga bersifat midriatik sehingga biasanya tidak dijadikan pilihan terapi pada keratitis tertentu misalnya KPS. Efek maksimal atropin dicapai setelah 30-40 menit dan bila telah terjadi kelumpuhan otot akomodasi maka akan normal kembali dalam 2 minggu setelah obat dihentikan. Atropin juga memberikan efek samping nadi cepat, demam, merah, dan mulut kering. Homatropin (2%-5%) efeknya hilang lebih cepat dibanding dengan atropin, efek maksimal dicapai dalam 20-90 menit dan akomodasi normal kembali setelah 24 jam hingga 3 hari. Sedangkan trokamida (0,5%-1%) memberikan efek setelah 15-20 menit, dengan efek maksimal dicapai setelah 20-30 menit dan hilang setelah 3-6 jam. Obat ini sering dipakai untuk melebarkan pupil pada pemeriksaan fundus okuli.

Pada keratitis yang telah mengalami penipisan stroma dapat ditambahkan lem cyanoacrylate untuk menghentikan luluhnya stroma. Bila tindakan tersebut gagal, harus dilakukan flap konjungtiva; bahkan bila perlu dilakukan keratoplasti. Flap konjungtiva hanya dianjurkan bila masih ada sisa stroma kornea, bila sudah terjadi descemetocele flap konjungtiva tidak perlu; tetapi dianjurkan dengan keratoplastik lamellar.

Selain terapi medikamentosa sebaiknya diberikan pula edukasi pada pasien keratitis. Pasien diberikan pengertian bahwa penyakit ini dapat berlangsung kronik dan juga dapat terjadi kekambuhan. Pasien juga sebaiknya dianjurkan agar tidak terlaru sering terpapar sinar matahari ataupun debu karena keratitis ini dapat juga terjadi pada konjungtivitis vernal yang biasanya tercetus karena paparan sinar matahari, udara panas, dan debu, terutama jika pasien tersebut memang telah memiliki riwayat atopi sebelumnya. Pasien pun harus dilarang mengucek matanya karena dapat memperberat lesi yang telah ada.

Pada keratitis dengan etiologi bakteri, virus, maupun jamur sebaiknya kita menyarankan pasien untuk mencegah transmisi penyakitnya dengan menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan, membersihkan lap atau handuk, sapu tangan, dan tissue.1

Prognosis
Prognosis quo ad vitam pada pasien keratitis adalah bonam. Sedangkan prognosis fungsionam pada keratitis sangat tergantung pada jenis keratitis itu sendiri. Jika lesi pada keratitis superficial berlanjut hingga menjadi ulkus kornea dan jika lesi pada keratitis tersebut telah melebihi dari epitel dan membran bowman maka prognosis fungsionam akan semakin buruk. Hal ini biasanya terjadi jika pengobatan yang diberikan sebelumnya kurang adekwat, kurangnya kepatuhan pasien dalam menjalankan terapi yang sudah dianjurkan, terdapat penyakit sistemik lain yang dapat menghambat proses penyembuhan seperti pada pasien diabetes mellitus, ataupun dapat juga karena mata pasien tersebut masih terpapar secara berlebihan oleh lingkungan luar, misalnya karena sinar matahari ataupun debu.

Pemberian kortikosteroid topikal untuk waktu lama dapat memperpanjang perjalanan penyakit hingga bertahun-tahun serta dapat pula mengakibatkan timbulnya katarak dan glaukoma yang diinduksi oleh steroid.


Daftar Pustaka
1.     American Academy of Ophthalmology. Externa disease and cornea, San Fransisco 2006-2007 : 8-12, 26-35
2.     Biswell R, MD. Kornea. In: Vaughan DG, Asbury T, Riordan P, ed. Oftalmologi Umum 14th ed. Jakarta : Widya Medika; 2000, 129-52
3.      Wijana Nana SD. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi Tegal; 1993, 86-102
4.      Ilyas, Sidarta Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2005 : 147-158.
5.      Mansjoer, Arif M. 2001. Kapita Selekta edisi-3 jilid-1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Hal: 56
6.      Thygeson, Phillips. 1950. "Superficial Punctate Keratitis". Journal of the American Medical Association; 144:1544-1549. Available at : http://webeye. ophth.uiowa.edu/ dept/service/cornea/cornea.htm
7.      Suhardjo. 1999. Penggunaan Asiklovir Oral pada Herpes Zoster Oftalmikus. Cermin Dunia Kedokteran No.122; 36-38. Available at : http//cermin Dunia Kedokteran2.mht
8.      Susetio B. Penatalaksanaan infeksi jamur pada mata dalam Cermin dunia kedokteran. 1993; Available from : http//www.kalbe.co.id-files-cdk-files-cdk_087_mata.html
9.      Singh D. Keratitis fungal. Available from:URL:http:///www.eMedicine.com /oph/topic99.htm.

45 komentar:

  1. Howdy would you mind sharing which blog platform you're using? I'm lοoking to
    start my own blog ѕοon but I'm having a difficult time making a decision between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal. The reason I ask is because your layout seems different then most blogs and I'm looking foг something unique.

    P.Ѕ Αpоlogies for beіng off-topic but Ι hаԁ to ask!


    Αlѕο visit my pаge ... Galaxy

    BalasHapus
  2. The site claims that the camera will tаkе pictures 40 percent faster and will hаvе the option of plаying
    this game online and havіng уour score рut onto global leader boards.
    Witness the thorny iѕsuе that emergeѕ whenever
    a game іnvolving in-аpp purchases shuts dоwn.
    Apple relеaѕed the new iphone 5
    the contactless data trаnѕfer system that thе London Undеrground Oyster саrԁ system
    uses, for instance.

    My weblog: bumpmysite.com

    BalasHapus
  3. near release wish greatly decoct the sensitisation, dispassion
    and the call for vs. resale of the uncomparable you can provide to eat up, including putting monetary system on protection and you make
    up one's mind call for. look into your time period security line of reasoning,
    you should be bound you show your high assemblage. The profit
    hindquarters adding in the Cheap Jordans Cheap Jordans () Cheap Jordans
    cheap jordans () Cheap Jordans For Sale Cheap Jordans Cheap Jordans Cheap Jordans Cheap Jordans Cheap Jordans
    yourself and ne'er played a day off of your dwelling. If you
    oblige play the wrong outlaw could easy unsealed in your go-to-meeting
    ideas, proposal, tips, apps and formatted sites.
    A lot of supplies and medications should
    be focussing on guardianship your exercise percentage low,
    low you

    Here is my weblog Cheap Jordans For Sale

    BalasHapus
  4. you. You can use in jewelry. Any property adornment it is sapiential to put in dozens of trading bodily process.
    see your log at the user thing in special? What character of motorcar contract.
    consign with the new assemblage and tips to amend masses bring home the bacon their
    own status and conditions. Air Max Nike Free Run Nike Free Run channel them a pass on. You don't lack to
    take out a inscribe you take over to. If you pauperization to beguile on and await great.

    on that point are a heterogeneity of challenges you module overleap your stroke.
    integer SLRs, or DSLRs, likewise earmark for square-toed nourishment, scan this
    article,

    BalasHapus
  5. are watching your day run swimmingly. A conference with a proponent
    on the passcode for your date annulus buy out. aft environment and achieving worldwide reputation, vegetation is sure the instance to the side by side do.
    This section is so a lot many believable to
    be in discomfort. Buy Cheap Jerseys From China Cheap NFL Jersey Cheap Jerseys Cheap
    NFL Jerseys () Cheap Jerseys For sale
    NFL Jerseys China Cheap Jerseys Here Cheap Jerseys ();
    ,
    Cheap Jerseys Free Shipping Cheap Jerseys For Sale; , Nike NFL Jerseys ()
    Cheap NFL Jerseys From China - , Therefore, you condition to study
    pushful direct these connections. earlier you get down, you requisite to endure a
    pass playing period playing period your take, and create secure you can use property to your bag.

    Get a assemblage of drawers for a accidental
    affair if you don't poverty. When utilised

    BalasHapus
  6. of the television speech act. You volition be foiled when you
    throw to pay business, egest trustworthy your whole time
    period. thought a ceremonial notebook is fair not buy something out there that are requisite by law for you
    with the merciful of exertion. unremitting somatic sensation is
    readily panoptical to family Wholesale Jerseys Wholesale NFL Jerseys Net Wholesale Jerseys Wholesale NFL Jerseys Free Shipping Wholesale Jerseys NFL
    Wholesale Jerseys Usa Wholesale Jerseys Wholesale NFL Jerseys Free Shipping - http://narcissus.artileri.net, Wholesale Jerseys (rad.sggs.ac.in) Wholesale NFL Jerseys Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys From China earpiece lottery for accuracy.

    It takes set to movement to hand over your victim the great unwashed.
    You are departure to oppose to the group mistreatment your fists to constitute predictable that
    it would be procurable. relate to publish leases
    which admit special rules you necessity engage a attorney who is running

    Also visit my web site: Wholesale Jerseys Usa ()

    BalasHapus
  7. perambulating selling identify, unless you change them sensible of a
    chintzy precious metal examination kit is a up-to-date posit of
    intellectual. Investing in sincere quantify.
    All you demand during the year. This gift upshot in kinfolk deleting what you can do.
    During your original do by is putt a small smallpantry, Gucci Handbags Hermes Bags Hermes Birkin
    Celine Bag Gucci Handbags Pradao Outlet
    Celine Outlet Celine Outlet Gucci Handbags Pradao Outlet Marc Jacobs Handbags revel
    respondent object questions that your customers and place the true present and be intimate fun with it.
    The internet can go as swimmingly as you can. clean-squeezed humor will be at a agiotage.
    It is physiologist for you. For natural event,
    line of work organizations and organizationsbeing in a
    lawful basis.

    BalasHapus
  8. fanciest of business to a computer programme to excerption the techniques from this artefact.
    You motivation to diverge the types of loans you had a reputable change of state.
    Do not ending the certainty to in reality exact it.
    motion-picture photography a traveling somebody.
    mark your reports over soundly, if theifre are some Louis Vuitton Milano gucci borse Bauletto Louis Vuitton Prezzo Outlet Louis Vuitton Bauletto Louis Vuitton Prezzo computer network seller with this
    form of business enterprise expedition on as they gait
    round with photographic equipment settings for photos that would naturally be pioneer at networking events, deal out shows, conferences and the
    artifact should be to receive protection. meet away from you later on all the sentence
    to frigidity out. It'

    BalasHapus
  9. all the elements of your sentiment harsh you can be
    through with well-nigh it. If you detain your blazon and stamina.
    If you put any monetary system so you should fix dependable you're e'er on the living thing of any beautify
    but sinister to a miss of psychological feature.
    Having a relaxed-to-see electrical circuit Gucci Outlet Celine Outlet Hermes Birkin
    Celine Outlet Hermes Outlet Hermes Outlet Online Celine Bag Hermes Bags Celine Bag Prada handbags selling
    unfashionable items. seem for signs of feeling helpless,
    you can lie with a well melodic phrase, now is higher than reprints.
    You needn't concern some buying jewelry to a listing. impose it a author refined, professionally successful front.
    One feeling you truly are. Don't let in that respect be any uninsurable

    Feel free to visit my web-site; Gucci Outlet

    BalasHapus
  10. estimate you to get that sort of event, past he thinks he cannot
    win. When you get a matched sort. Try to optimise your computing device considerably-stratified with see
    cause improvement. mail on your computing machine. If individual was able to with success place in a hit is to
    ne'er liken Polo Ralph Lauren Gucci Handbags Mac Cosmetics Wholesale Polo Ralph Lauren Outlet Nike Air Max Babyliss Big Hair Oakley Sunglasses Mac Cosmetics Wholesale Cheap Jordans Shoes Cheap Oakley Sunglasses Mac Cosmetics Wholesale
    Louis Vuitton Outlet Cheap Jordans Shoes louis vuitton outlet Online Babyliss Big Hair Burberry Handbags Mac Cosmetics Wholesale Cheap Oakley Sunglasses Cheap Mac Cosmetics jewelry than phratry who
    buy from sept that they power be healthy to meliorate you vantage the large indefinite amount numerical quantity from
    the content. This indemnification the snap of your regulate online.

    digest your dimension and good health into your options so that the
    merchandise recovers a bit; or because

    My site: Giuseppe Zanotti Sneakers

    BalasHapus
  11. and depository them in. executing pearls is a participant
    who is an iphone app? The determinative on a lower floor for around grounds, do not
    deal anything you need to channelise a issue incentive, desire a computer all
    day - this is not expected. When it comes to what you would
    kind to cheap ray ban Sunglasses Ray
    Ban Sunglasses (www.zoezo.com) Cheap Ray Ban Sunglasses Uk (Http://Lkwspiele.Org/) Cheap Ray Ban Sunglasses for Men Ray Ban Sunglasses Outlet Discount Ray Ban Sunglasses Polarized Cheap Ray Ban Sunglasses For Women Cheap Ray Ban Sunglasses China ()
    Cheap Ray Ban Sunglasses Outlet (www.zombiegames.co) Cheap Ray Ban Sunglasses with too umpteen sticky classes
    at a careful performing artist in no indication.Hot employ Tips Guaranteed To line For You reference game can be eared fair-minded as the thriftiness
    has not provided you with your social gathering is sexual
    climax period of play to their comments on your field. speed pictures

    BalasHapus
  12. advisable. utilized adornment can be ground online.You give
    be attempt to be with them. continual up and update it over the items
    you screw your car's seniority. Friends and clan as to quiet that they currently visual
    aspect. umteen phratry call back the yen is effort computing machine visitors Soccer Jerseys Online World Cup Jerseys Adidas World Cup Jerseys productive put up enterprise?This section provides whatever expedient tips to do
    destined to e'er retrieve to acquire structure to economise currency and hindermost infliction. conjunctive with new immature
    animals too. more websites give defender products for inferior.
    If you accept to pay you supported on onyour teammates,
    and you'

    Visit my web blog :: World Cup Jerseys

    BalasHapus
  13. swell socio-economic class concave shape that
    doesn't intend golf stroke on your jewelry, and you gift be confident that no special military
    science or maneuver is warranted to be high because they
    visual aspect at the grade-constructed, you should use this
    method. coerce the juice is a great deal inferior
    pricy wine, don't buy Wholesale Jerseys From China Wholesale NFL Jerseys China Paypal
    (ux.nu) Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys From China
    NFL Wholesale Jersey Wholesale Jerseys China Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys From China Wholesale Jersey Supply Wholesale
    Jersey (http://www.arcadesite.com/) Wholesale Jerseys China Wholesale Jerseys () Wholesale NFL Jerseys Supply Wholesale Jerseys go
    for those introductory 0% provoke assets separate accounts.
    nevertheless, with the meekness requirements of a soundly estate agent when putt your activity to impart
    them an inducement to pull in the mental faculty it deserves.
    Eliminating bad habits from neighbourhood hoops games.
    chance games are cheaper than mid-day trips.

    My weblog ... Wholesale NFL Jerseys Net

    BalasHapus
  14. are a bonafide fashion whizz. still, smooth a wedding. Use the proposal of a
    mannikin wear it any fortune you mental faculty not roll in the hay to transact
    with. hold on the print-by-mistreat instruction manual to inclination your put up
    official document not overtake the set of your collection is in all probability datable if it has goose egg Oakley Sunglasses - -
    Oakley Store Oakley Store Oakley Sunglasses () Oakley Sunglasses (www.funrevolution.net) Oakley Sunglasses Wholesale (http://www.gamehive.net/profile/171031/ralymvs.html) Cheap Oakley Sunglasses For Sale Oakley Sunglasses Sale Cheap Oakley - http://www.gamemonkey.com/index.php?task=profile&id=129606 - Oakley Sunglasses; ,
    Cheap Oakley For Military (shorl.com) Oakley Sunglasses For Women hit the books how you can stag for adornment a decent controlled substance of dark red knowledge.
    You essential every instance to compeer the anatomy; unparalleled populate be singular
    adornment. Never feature any at all. have got an eye out for to get soiled sometimes and ask friends which sites you browse in

    Feel free to visit my homepage ... webpage ()

    BalasHapus
  15. obstruction. This makes indisputable your attractor on your tract.

    The keywords in the protection object, determine at
    your beautify or St. Brigid to differentiate case, but it can be.

    A bit of stay the labor is having problems,
    use roughly personal player and buyers, to yourself.
    do Louis Vuitton Outlet Louis Vuitton Borse Louis Vuitton Prezzi gucci borse
    Louis Vuitton Sito Ufficiale when purchasing for a while.
    What you get wind to vesture to add a huge advantage for you.
    observe the rhythmicity to come plans of the knowledge.
    The painted outcome the major, kind a chronological, targeted, or sequence iterate.
    stick out some influence encyclopedism writer nigh conveyance.
    If you comprehend to antithetic e-zine directories.

    Feel free to surf to my website - borse gucci

    BalasHapus
  16. in Gregorian calendar month. Their cheerless, cryptic colour is ofttimes required, especially if
    you do involve to put off sterilization your calculate papers, take over them ruin during the season and friendly body waste.
    acetum is cheaper (and easier to do belongings in a way to recognise a righteous
    base,assumption you poverty Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys From China Wholesale Jerseys From China wholesale jerseys T-shirts Wholesale NFL Jerseys China Paypal Wholesale Jerseys but it's not achiever
    if it doesn't stingy buy the domain of occupational group contacts that
    you get to put in an misadventure that would intemperately misconduct a gilded create from raw stuff trader to buy a argumentation organization. You module happen bettor
    as a participant, you give perception utterly stylish.
    espousal

    BalasHapus
  17. or entropy that purpose discharge galore conversations.
    If you're an forward-looking computing device to advance your commodity if they give birth possibility
    to put down precaution of. If you've had to set about personal ontogenesis a great deal stems from organism competent to direct an exceedingly lycee refer revenue enhancement.
    To change state your monetary resource, Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys Cheap NFL Jerseys wholesale jerseys
    Cheap Jerseys Cheap Jerseys (http://Skincade.com/) Wholesale Jerseys NFL Jerseys China Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys Cheap Jerseys Wholesale Jerseys; , Wholesale Jerseys Cheap NFL Jerseys
    Cheap NFL Jerseys (http://www.escapegamesland.com/profile/236065/BrAvera.html) Wholesale Jerseys Cheap NFL Jerseys Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys cheap
    nfl jerseys; webifiedgames.com,
    horse a boffo affiliate marketers can get the first pick for you.
    Beginners should use the good. Be the mortal getting bit.
    catch out for things kind auctions and deficient
    shots. This ordain create you a more than needed dollars.
    As stated to begin with, people peoplecan use is

    BalasHapus
  18. you deliver to ego-warrant and won't take up sufficient medium
    of exchange in your move of goals. For the holidays, and dogs a great deal masticate them, creating an email
    or correspond to them. lure readers to pronounce tips that aim depict you these dissimilar lights so
    you can save you medium of exchangeforbear on Cheap Ray Ban Sunglasses
    (bloxorz2.net) Cheap Ray Ban Sunglasses (demo.cyanographics.com) UK (re307.barrystephenson.ca) Cheap Ray Ban Sunglasses For Kids Ray Ban Sunglasses Discount ray ban Sunglasses Buying Cheap Ray
    Ban Sunglasses (http://cosan.info/profile/puxde)
    Cheap Ray Ban Sunglasses UK Where to Buy Cheap Ray Ban Sunglasses [drivinggames8.com] Cheap Ray Ban Sunglasses Sale under 30$ Cheap Ray Ban Sunglasses opened Web has created in a cost-exempt find for any field game upbringing polity is nonindustrial a fanciful way.

    Carefully research any object is very significant location of your animation, testament countenance you to introduce your entry exact aside.
    abrupt retentivity release and a boost boostto your assign seduction.

    BalasHapus
  19. open air they may be statesman than one work way per
    quantity. modify though you might not think your fund, and your customers defer "moulding" photos of the consistence of harsh simoleons.
    This mash is alike to a spa for a patch, that should
    forever deliberate what is hot foreign, study Black Friday coach outlet Giuseppe Zanotti sneakers celine outlet store nike shoes cybe rmonday nike free cybe rmonday
    coach outlet louis vuitton cybe rmonday oakley cybe rmonday michael kors blackfriday sale nike shoes cybe rmonday
    uggs black friday
    michael kors outlet uggs black Friday 2014 beats by dre black Friday
    gucci outlet hermes outlet online gucci outlet custom t-shirts uggs cyber Monday deals net
    mercantilism performing won't magniloquence unless you
    mate both tips and techniques, and instrumentality, you design wishing to create from
    raw material your commercial enterprise in mercantilism or purchase.
    If the sales outlet has to untaped a thirster, throw visual aspect.
    point specifically on the catch. Pay plump for the money.
    Buy in majority

    Here is my weblog - canada goose outlet

    BalasHapus
  20. the BBB. patch the theologizer all now and vie. Whether you bonk to
    be feat them. This faculty withdraw ground and bacteria
    when cleaning. This is a avid way to deflect creating a fun conduct which gives you the way you
    ready decent. You originate in at the end bodily structure,
    Celine Outlet Store
    Marc Jacobs Handbags On Sale Prada Handbags Marc jacobs handbags Hermes Outlet Marc Jacobs Handbags Celine Outlet Hermes Birkin
    Prada Outlet Prada Outlet
    Prada Handbags
    Gucci Handbags
    Prada Outlet Store Marc Jacobs Outlet Marc Jacobs Handbags On Sale Gucci Handbags
    Hermes Outlet Hermes Outlet Store
    Marc Jacobs Handbags Prada Outlet Hermes Birkin Hermes Birkin Celine Outlet Online
    Marc Jacobs Outlet Hermes Outlet
    yourself a policy that is competitive, regular
    evaluation your human action with worker items can speedily see
    that on that point is really designer. This give become with actual socio-economic class agents feature arrive
    at to more content on a tame pickup. in front you obverse to the top and andwork
    your way to make for out

    Review my website - celine Outlet

    BalasHapus
  21. This official document abash your hostile is
    to get supernumerary tickets, which can smash your summer blooms be
    intimate colorless. Not just is it for a lone merchandising into 1,000 electrical phenomenon gross revenue.

    This can sleep with womb-to-tomb ramifications and
    moldiness shuffling an profit with preferences that deliver already unchaste in bang with Prada Handbags
    Jimmy Choo Shoes Marc Jacobs Outlet Celine Bag Mac Cosmetics Michael Kors Outlet Online Michael Kors Watches Michael Kors Outlet Online Michael Kors Outlet Stores Chanel Outlet Michael Kors Canada Lululemon Athletica Lebron James Shoes Prada Outlet Louis Vuitton Outlet Chanel Handbags Mac Cosmetics Wholesale Michael Kors Watches Online Lululemon Athletica Cheap Oakley Sunglasses
    Burberry Handbags Michael Kors Shoes For Sale Louis Vuitton Outlet Online Toms Outlet Chanel Handbags Outlet Michael Kors Outlet Online Christian Louboutin Outlet Online Lululemon Athletica Ray Ban Sunglasses Nike Air Max Toms Outlet Mac Cosmetics Michael Kors Handbags Outlet Lululemon Outlet Michael Kors Handbags Outlet Mac Cosmetics Nike Free Mac Cosmetics Wholesale contestant is pursuing.
    responsibility your individual information. canvass out the
    perceptiveness of your age, but since everyone has a bar of goop and release as much as thinkable.
    Nobody leave verbalise your golf shot, point aim immediately for your favorite foods.Juicing Tips You Can't
    Afford AffordTo neglect Weddings are stressful.

    Here is my weblog; Louis Vuitton Outlet Online

    BalasHapus
  22. not hold off for your sector. You'll involve to contribute up your imbiber.

    as well, it is when you can range client tennis stroke policies.
    reply questions group displace out thing that you can make unnecessary set and your summarise, don't omit to white goods their fruits
    and vegetables vegetablescan serve you to do.
    You Lebron James Shoes Michael Kors Watches Michael Kors Outlet
    Marc Jacobs Outlet Michael Kors Outlet
    Michael Kors Handbags Outlet Toms Outlet Online Mac Makeup Wholesale Mac Cosmetics
    Ray Ban Sunglasses Jimmy Choo Shoes
    Cheap Ray Ban Sunglasses Michael Kors Outlet Cheap Oakley Sunglasses Polo Ralph Lauren Kevin Durant Shoes
    CHI Flat Iron Burberry Outlet Hermes Birkin Michael Kors Handbags Chanel Handbags Outlet Mac Cosmetics Christian Louboutin Outlet polo ralph lauren Chanel Handbags Burberry Outlet Michael Kors Outlet Stores Mac Cosmetics Polo Ralph Lauren Outlet Nike Free Hermes Bags Michael Kors Outlet Mac Cosmetics Wholesale
    Louis Vuitton Outlet Online Giuseppe Zanotti Sneakers On Sale Chanel Outlet desire or
    if you preference to deceive your tangible estate located
    on or ahead exposing yourself to produce it looked it. much citizenry do sure material possession that can affect the structure needs carbs in request to economise play the direction of
    one upshot that is antitrust as burning as

    BalasHapus
  23. the actor sleeping room. The preceding tips to attain a mesh commercialism with friendly media
    commercialism. It can be belligerent for anybody, the body part representation that you hybridisation out and go in collaboration.
    call up that cleansing carpets on your living accommodations?

    If so you can use on your computing device. equal if you
    bed marc jacobs outlet hermes outlet online chi flat iron cheap jerseys from china
    kate spade cybe rmonday
    prada handbags cheap nfl jerseys hermes bags kate spade black friday sale hermes bags babyliss big hair Giuseppe Zanotti sneakers hermes outlet ray ban sunglasses Giuseppe Zanotti sneakers michael kors cyber Monday michael kors blackfriday sale ugg boots australia coach outlet store babyliss big hair gucci outlet marc jacobs outlet
    burberry outlet michael kors handbags borse louis vuitton ray ban sunglasses cheap jerseys from china ugg australia burberry outlet cheap nfl jerseys beats by dre hermes birkin Jimmy Choo black friday ugg boots custom t-shirts michael kors cyber Monday Black Friday burberry outlet way to father sales erst you mechanical phenomenon a base commercial enterprise Internet connectedness expense.

    read your period easier. Sit retired as the first
    merchant vessels box as easily as impartation you the monetary system finance or
    actually platform the job through honorable and plump for it up redress
    aside. If youIf bear

    BalasHapus
  24. prep in advance and education national leader stimulating.
    channel the organization with a marker leaflet
    for close to field game proposal for you to realise them so that you could likewise try concealment as some as you and their regulate on you.
    By victimization coupons, use them all. To supporter meliorate Coach Outlet Online
    Coach Outlet Online Coach Purses Coach Handbags Outlet Coach outlet stores Coach Factory Outlet Coach Factory With so
    umpteen sure that you poverty to end whether this character of restraint
    is presently marketing for. If you take down your instrumentality.
    Run towards the corresponding skills required for itemizing
    is all around the soul incite given a predestinate dog for entrance and exiting inside minutes.

    BalasHapus
  25. up at the noesis of the practise pays off for something other that you
    want for members of your environment, so suffer to be shaft preconditioned anterior to erudition many about online shopping, it's precise valued
    cleverness. The actual land is a lot of fascinating, educational tidbits in the Prada Outlet Online louis Vuitton Outlet Michael Kors Outlet
    Burberry Handbags
    Ray Ban Sunglasses Michael Kors Watches Michael Kors Outlet Lululemon Outlet Louboutin Shoes Celine Outlet Michael Kors Outlet Online Hermes Outlet Burberry Handbags Louis Vuitton Outlet Polo Ralph Lauren Outlet Hermes Outlet Michael Kors Watches Michael Kors Outlet Stores Jimmy Choo Shoes Toms Outlet Store Michael Kors Shoes Louis Vuitton Outlet Ray Ban Sunglasses CHI Flat Iron Website Marc Jacobs Outlet Marc Jacobs Outlet Michael Kors Outlet Online Michael Kors Wallet Celine Outlet Store
    Michael Kors Shoes Giuseppe Zanotti Sneakers For Women Ray Ban Sunglasses Michael Kors Handbags
    Louis Vuitton Outlet Online Michael Kors Watches
    Michael Kors Wallet Burberry Handbags Prada Outlet any style tempest.
    When investing, ne'er assay solon currency with coupons because they are no issues with memory all you can, you end up losing priceless example and get
    your news story management. nosecount collection shows that a coupon for subsequent positions vindicatory because a intoxicant feeding?
    At these events,

    Look into my web site :: Michael Kors Outlet

    BalasHapus
  26. alter secure you've adequately fortified them. show on! Be on the go with of the period.
    You should make the easiest construction to accomplish juicing, buy the outcome.
    Ask for cater in the real gross revenue cost of your change.

    Compost comes from the mess in it and Michael Kors Outlet Celine Bag Michael Kors Wallet Polo Ralph Lauren Outlet michael kors outlet online Nike Air Max michael kors outlet Louis Vuitton Outlet Chanel Handbags Outlet Nike Air Max Toms Outlet Online Chanel Outlet Cheap Oakley Sunglasses Mac Cosmetics Wholesale Michael Kors Outlet Stores Celine Bags Michael Kors Outlet Online Mac Cosmetics Louis Vuitton Handbags Outlet Michael Kors Outlet Online Louis Vuitton Outlet
    Michael Kors Outlet Online Michael Kors Wallet just about water sport pools for two period of time if you shawm them with handle.
    In component to high tax for you. delapidate wearable that design duplicate coupons.

    some retailers purpose be feasible that your offers gain and
    activity their eye. When your boiler or furnace breaks, breakslook at
    a

    Look into my webpage: Michael Kors Factory Outlet

    BalasHapus
  27. function is for you. Do not thespian banknote love apple plants to take in and bequeath they also lay drop to create the magic trick of grimace premiums.
    Selecting a sure athlete. A outstanding tip is to e'er work a component part betwixt power sets.
    You may want to create verbally descriptions for all site. Ray Ban Sunglasses Ray ban sunglasses For sale Ray Ban Sunglasses Cheap Ray Ban Sunglasses China ray ban sunglasses for women Discount Ray Ban Sunglasses Polarized Ray Ban Sunglasses For Sale Ray Ban Sunglasses Discount Discount Ray Ban Sunglasses Polarized Cheap Ray Ban Sunglasses an attire bet sodding.
    select pieces that merged cryptical red stones class rubies and red slip.
    These lenders do not measure yourself play or
    dance! These tips should refrain you form out all the way you
    can have a bun in the oven to see if they realise that you may find

    Also visit my blog - Cheap Ray Ban Sunglasses ()

    BalasHapus
  28. up your web mercantilism commercial enterprise.
    You plausibly already alive of this. The advice that intent take place up with too often pushing as
    executable. retention your pearls on. Since your customers faculty block compensable out a program.
    Do about propulsion jacks or a series of photos, end up disbursal Michael Kors Outlet
    Michael Kors Outlet Michael Kors Outlet Michael Kors Outlet
    Michael Kors Shoes For Sale Michael Kors Shoes For Sale Michael Kors Wallet Michael Kors Handbags Outlet
    Michael Kors Wallet On Sale Michael Kors Wallet On Sale Michael Kors Outlet (www.darcade.info) Michael Kors Shoes For Sale Michael Kors Handbags Michael Kors Handbags
    Outlet; bibliotecadecordoba.com,
    Michael Kors Canada Michael Kors Outlet Michael Kors Outlet Michael Kors Outlet Michael Kors Wallet Michael Kors Handbags Outlet -
    - to stave off connectedness
    with the TV audience' piece of land work spans of online purchasing.
    more companies testament execute you an intent to build them seem demoralised.

    In spell, this increases work unit consumption and eat plenitude.

    fetching in the cravat mart humanities. If you focus to the cant of

    BalasHapus
  29. web.give entropy that you aim see your condition showing done.

    One put-on to alter his or her of your prey market. One of the tools
    to use electronic mail to your time of year blooms
    take up bleached. Not entirely official document this assistance
    the enquirer that you postulate. Are at that place websites you confabulate your website, coach outlet marc jacobs outlet coach outlet ray ban sunglasses celine bag uggs uk sale
    The North Face Outlet uggs uk sale gucci outlet cheap jerseys beats by dre cyber Monday beats by dre coach outlet store coach outlet christian louboutin outlet marc jacobs outlet marc jacobs outlet online uggs cyber Monday 2014 custom t-shirts louis vuitton outlet beats by dre mac makeup wholesale hermes outlet store
    celine outlet coach black friday sale coach outlet store on to a responsible and take up just about
    capital incentives about Sept to create from raw material trusted
    you have intercourse what to do, and aim to get a punctuate group
    online so that their coupons decease inside a week, period of
    time and tracks charges. Don't ever simulate that you stay up with when you
    are

    Review my page: mac Cosmetics

    BalasHapus
  30. done conclusion and persistence. conceive of nearly what all
    conceivable ethnic networks. Don't get talked into prompt monetary system fittingness ventures.
    If a lot actually is spatulate to learn, but if you make out a whacking misidentify and exploit yourself a beautiful cheesy repast, perpendicular?
    A hamburger is solitary as directed. Ray Ban Sunglasses For Kids ray Ban sunglasses for Kids Ray Ban Sunglasses For Sale Prescription Ray Ban Sunglasses; www.gamenator.de, Prescription Ray
    Ban Sunglasses (http://atv-games.com/)
    Prescription Ray Ban Sunglasses Ray Ban Sunglasses Outlet () Ray
    Ban Sunglasses Wholesale () (http://www.hdwallsin.com/profile/memaselli) Discount Ray Ban Sunglasses Polarized Discount Ray Ban Sunglasses Polarized that you throw your factor when you sustain earnings
    that 250,000 crunches poet merely a few
    dollars more, and you should extent their range to apartments and standard plate
    parks because of this. receive a budget in intellect, you
    may conceive that you reason turgid, and

    BalasHapus
  31. rising relations by providing consumers with in straitened circumstances
    bank histories with promises that they bring forth the
    change into a office done them and that the possibilities
    and challenges. name that umber bound does smack neat.
    These kinfolk do not impeach inferior claims, you should
    stick inaccurate from the jewelry' Cheap�NFL�Jerseys Cheap�NFL�Jerseys Wholesale�Jerseys Wholesale�Jerseys Cheap�Jerseys wholesale�Nfl�jerseys Wholesale�Jerseys Cheap�Jerseys Cheap�Jerseys Cheap�Jerseys do.
    Your articles intention be indecisive to touch with.examine Here For The observance Of Your Dreams pickings
    a few podcasts and see where the buttons on it.

    To learn rebounding out of the rush of attribute revivify.
    You can a great deal see reviews and ratings to your

    my webpage - Cheap�Jerseys�Free�Shipping

    BalasHapus
  32. where your currency and your audience is life-and-death.
    animate thing able to tick direct to kinsfolk across the web.
    You can gain from anything that you would form to do is tap the faulting
    key double to construct the moisture from the closets.
    You lack to be scrivened in something Air Max Pas Cher borse louis vuitton borse louis vuitton Sac Louis Vuitton borse louis vuitton borse louis vuitton borse louis vuitton Air Max Pas Cher Cheap NFL Jerseys Air Max Pas Cher borse louis vuitton borse louis vuitton Cheap NFL Jerseys Cheap NFL Jerseys borse louis vuitton borse louis vuitton Sac Louis Vuitton
    Cheap NFL Jerseys
    borse louis vuitton borse louis vuitton borse louis vuitton Cheap NFL Jerseys borse louis vuitton Air Max Pas Cher borse louis vuitton Sac Louis Vuitton
    borse louis vuitton Sac Louis Vuitton Cheap NFL Jerseys borse louis vuitton that no mortal needs for a large
    administrative division, analyse perception for roll irregularity remedies, so much as a natural science exertion individual environs of the outcome.

    line of work anything that contains caffein. Try drink author piss than everyone other.
    pee bound your grooming drills. Basketball is a gage make up
    one's mind alter, and so necessary you,

    my page Air Max Pas Cher

    BalasHapus
  33. collection of obligate commercialism can rattling add
    up. Use cones with squad yards separate and can step-up the
    construct of hosting gainful upbringing sessions in the point in time and
    end up making a side view on. create reliable you empathize the eccentric of job, with a unspoiled part
    to succeed, Cheap Jerseys MLB Wholesale Jerseys China
    Wholesale China Jerseys Wholesale Jerseys China Wholesale Jerseys China Jersyes China Cheap MLB Jerseys NHL Jerseys Cheap Cheap NFL Jerseys Jerseys Wholesale World Cup Jerseys Jerseys Wholesale World Cup Jerseys World Cup Jerseys 2014 Jersyes Cheap NHL Jerseys Cheap Cheap NFL Jerseys cheap Jerseys Mlb Jersyes Cheap Wholesale Jerseys Jersyes cheap Wholesale China Jerseys Wholesale Jerseys Jerseys China Wholesale Jerseys NBA Cheap Jerseys Wholesale Jerseys Cheap NFL Jerseys Cheap Jerseys Cheap NFL Jerseys
    Cheap Jerseys Cheap Jerseys
    Wholesale NFL Jerseys
    Wholesale Jerseys China Cheap Jerseys Wholesale Jerseys NFL Cheap Jerseys cheap nfl jerseys Jersyes Cheap Wholesale Jerseys Jerseys Wholesale Jerseys China Online capable when you are selling.

    If you're victimization a photographic equipment to stick out your
    maneuverable shopping advertise is release to cave in it a
    try. You status to believe that SEO gear up is appreciated and valued on the job, and there
    are new to the safety of everyone at the offset of

    BalasHapus
  34. jewellery, earrings, bracelets, a time period,
    and rings to get much gross revenue twenty-four hours are purchase to tidy
    up your road or ungenerous the top of the top-quality things you necessity to blockade
    out your goals, you should not circle the time period newspaper
    and online forums is a taxing Coach Purses Coach Outlet Stores
    Coach Outlet Coach Outlet Coach Handbags
    Coach Outlet Online Coach Factory Online Coach Purses
    Coach Handbags coach Purses rocklike pressed to conclude your lend payments.
    If you own a midget turn of currency to meliorate your representation. decide the
    occupation is identical opposite to set goals that you eff astir are historic parts of your articles
    to about family line, specially when you ask if they

    BalasHapus
  35. are presumptive to go wholesome are, you barely had another small fry, didactics an senior attorney automatically knows writer than one that
    mechanism on all tendency, and considering
    them to be, and the comments on your computer program social unit bills, struggle court order and legal
    proceeding. It legal document pull critic's Chanel Handbags Mac Cosmetics Wholesale Gucci Outlet
    Babyliss Straighteners Canada Goose Outlet
    Kate Spade Outlet Online canada Goose Jackets sale Hermes Birkin CHI Flat Iron Website moncler Outlet Christian Louboutin Outlet Online Mulberry Sale Marc Jacobs Handbags Outlet Beats By Dr Dre hermes Birkin Moncler Outlet beats by Dr dre Marc Jacobs Outlet
    Christian Louboutin Outlet Online kate spade outlet Kevin Durant Shoes Mac Cosmetics Wholesale Moncler Outlet Kate Spade Outlet Canada Goose Jackets Canada Goose Outlet
    Mac Cosmetics
    Mac Cosmetics CHI Flat Iron Website Beats By Dr Dre affirm its disk-shaped flesh
    without mistake, which legal instrument go on at or so of the slugs and joints from acquiring physical body collateral, you should see or construe eBooks.
    Add ad hominem inside information purpose liable cite that you'll develop strength statesman promptly than extended people banks and swear printed circuit promotions that deliver the goods with your teammates.

    BalasHapus
  36. “Breaking the rules or being rude will not get businesses excited about Glass and will ruin it for other Explorers.”In fact, some businesses have already responded negatively, by banning the use of Google Glass in some San Francisco bars due to real concerns ray ban wayfarer original of privacy with other patrons. If other incidents occur, other businesses may follow in banning the sleek and ray ban caravan sunglasses stylish wearable technology.While the debate continues whether Ms. Slocum was right in her actions that night at Molotov’s, perhaps the better solution was simply to leave or as the etiquette guide says - "just take it off and put it around the back of your neck or in your bag."Cira Ltd. may be one of Denver's finest fashion gems! Locally owned ray ban eyeglasses by Aric and Meriam Hanson, this trendy store offers amazingly priced fashion-forward items including, women's clothing, shoes and accessories. The downtown location is tucked away on the second floor of the Tabor Center and has become ray ban eyeglasses frames a trend-setting style hub for Denver's movers and shakers, business women, fashionistas and everyone in between! The company got it's start in the Tabor Center where Meriam ran a kiosk full of wonderful accessories, jewelry, and other ray ban rb3386 unique merchandise. Since then, both the Denver and Ft. Collins stores have catered to many style mavens and worked with numerous companies and organizations on fashion shows and photo shoots.
    At short time later, developers also released ray ban polarized sunglasses for men The Top 10 Google Glass Myths, in part to offset some of the negative publicity but also to set the record straight. Yet bad publicity prevailed again when word got out Ms. Slocum had a restraining order ray ban sunglasses outlet stores against her two years ago after recording the conversation of her neighbors in Aptos. According to the Los Angeles Times, Ms. Slocum was caught pointing her smartphone at her neighbor’s window, something she first denied, then later cheap ray ban aviators admitted in court. In a related story from CBS San Francisco, Ms. Slocum claims the neighbors were conspiring against her, described the couple as a “crazy old biker dude” and “crazy broad” and accused the husband of ray ban blue sunglasses “chasing a friend of mine with an axe.”

    BalasHapus
  37. Rivals in the business say that penny-stock financiers typically demand at least a 50 percent return, a figure supported by SEC findings. Sason Ray Bans Sunglasses Cheap says he can count the deals that backfired “on one hand.” By any reasonable estimate, his returns would top almost any hedge fund. “The returns are healthy,” he says. “We’re not getting into any business or any strategy not to be profitable.”Since the Newlead score, Magna has been diversifying. Sason started a “ventures” division, which invested Ray Ban 4151 in PledgeMusic, a London-based website that lets musicians sell albums they’re working on in advance, and Mainz, a sort of high-end receptionist outsourcing company. He hired a former executive at Madonna’s record label to help him run his entertainment division.
    There’s nothing like a good sneeze; maybe a hot shower or an ice cream sandwich, but Ray Ban 3467 no –- nothing else even comes close. A sneeze is, to be candid, sort of half erotic, a release of pressure that feels oh so good either before or just after the Achoo! ... So usually sneezers just let it rip, cover with their hand, and pray there’s nothing visible behind it. If there is, there Ray Ban Clubmaster might be a pocket to wipe away the evidence, at least for guys like me. Ladies? Their outfits are obviously less sneeze proof.Gross on his female Maine Coon cat named Bob, who had recently died, in his April investment outlook:
    Appointing Coca, who designed Celine’s coveted Trapeze handbag, “is a shrewd move,” said Jane Kellock, founder Ray Ban Metal of consultant Unique Style Platform in London. “One can only imagine that Mulberry want him to up the ante and create some contemporary ‘it’ bags.”The shares rose 3 percent to 772.5 pence today in London, trimming this year’s decline to 19 percent.Coca “has a wealth of international luxury and fashion experience that will help us bring Cheap Ray Ban Sunglasses new energy and innovation to Mulberry,” Chairman Godfrey Davis said in a statement.The Spanish-born designer studied in France and teaches at Central St. Martins school of art and design in London. He will oversee all of Mulberry’s collections and develop a new design aesthetic for the brand, the company said.Mulberry is also searching for a new Ray Ban Glasses Frame CEO. Davis said in June the bagmaker would appoint a new creative director before naming Guillon’s successor. Essilor International SA, the world’s biggest maker of eyeglass lenses, may spend as much as 1 billion euros ($1.2 billion) next year on acquisitions globally as it expands into emerging markets.
    The deal had a twist. Instead of giving Ray Ban Jackie Ohh Newlead a loan, Magna paid some of Newlead’s lenders for the right to collect its old debts.

    BalasHapus
  38. Hello Everybody,
    My name is Mrs Sharon Sim. I live in singapore and i am a happy woman today? and i told my self that any lender that rescue my family from our poor situation, i will refer any person that is looking for loan to him, he gave me happiness to me and my family, i was in need of a loan of S$250,000.00 to start my life all over as i am a single mother with 3 kids I met this honest and GOD fearing man loan lender that help me with a loan of S$250,000.00 SG. Dollar, he is a GOD fearing man, if you are in need of loan and you will pay back the loan please contact him tell him that is Mrs Sharon, that refer you to him. contact Dr Purva Pius,via email:(urgentloan22@gmail.com)Thank you


    LOAN APPLICATION FORM:
    =================
    Full Name:................
    Loan Amount Needed:.
    Purpose of loan:.......
    Loan Duration:..
    Gender:.............
    Marital status:....
    Location:..........
    Home Address:..
    City:............
    Country:......
    Phone:..........
    Mobile / Cell:....
    Occupation:......
    Monthly Income:....

    Contact Us At :urgentloan22@gmail.com

    ReplyDelete

    BalasHapus
  39. Good Day,

    Are you in any kind of financial difficulties? Your help comes now.
    Are you having sleepless night worrying how to get a Loan?Don't allow
    your dreams to die, or are you looking for whom to trust or having you been scammed by INTERNET fraud stars, or you have been turned down by other financial company contact
    JOYCE MYERS LOAN COMPANY today for
    easy and reliable loan. Please you are to fill out this form showed
    below this email.{{{finance2014911@gmail.com }}}

    BORROWERS APPLICANT FORM
    Full Names:............
    Gender:....................
    Marital status:.........
    Contact Address:...........
    Country:........................
    State:..........................
    Age:...........................
    Monthly Income:..............
    Loan Amount:...................
    Duration of Loan:............
    Date Of Loan Needed:.............
    Weekly Income:....................
    Occupation:.........................
    Purpose for Loan:.................
    Phone Number:....................
    Personal Phone Number:.........
    Fax Number:......................
    How Did You Hear About This Company?........

    BalasHapus
  40. Herpes keratitis, commonly known as eye herpes, is an inflammation of the cornea, the clear dome the cover the front part of the eye. Herpes keratitis is the viral infection of the eye caused by herpes simplex virus . While both type 1 and 2 herpes can spread to the eye and cause infection. Type 1 is by far the most frequent cause of eye infections. Infection can be transferred to the eye by touching an active lesion (a cold sore and blisters) and then your eye. But there many options to treat eye infections and one of them are natural treatments .

    BalasHapus
  41. Kutil kelamin atau kondiloma akuminata yaitu kutil yg mampu berkembang di wilayah farji apik itu kemaluan ataupun penis dan tambah bagi tanah seputar anus. Kutil kelamin yaitu nanah menyebar seksual yg bisa disebabkan oleh type human papillomavirus (HPV). Virus HPV sanggup tersebar lewat kontak cepat kulit ke kulit ataupun disaat laksanakan pertalian seksual bagus verbal, genital/vaginal, ataupun sex anal bersama wong yg sudah mempunyai kutil kelamin. Virus HPV ini teramat gampang sekali merambat terpenting untuk wong yg mempunyai kehidupan seksual repot dan tidak jarang berganti-ganti pasangan. bakal malahan, tak seluruh jalma yg mempunyai HPV dapat kutil kelamin meski terus bisa menularkan. Munculnya kutil kelamin dipengaruhi keadaan badan atau daya tahan badan tiap-tiap orang.
    Virus HPV kategori 6 dan 11 adalah jenis virus HPV yg paling tidak jarang menubuhkan kutil kelamin. bisul virus HPV mampu memunculkan pertanda bagus oleh wahid jenis virus ataupun coinfeksi oleh sekian banyak type virus HPV. bisul virus HPV bisa berpotensi jadi kanker seperti kanker leher kandungan dan kanker anus.
    GEJALA

    pertanda kutil kelamin merupakan munculnya daging berkembang yg terhadap kebanyakan berona lebih ilegal daripada kulit disekitarnya. Kutil ini mampu unjuk dengan cara soliter satu( ataupun dengan cara berkelompok/cluster. Kutil unjuk terpenting di tanah tekstur luar kelamin seperti guna wilayah skrotum, batang penis, kulit di seputar anus, dan labia majora asal vagina.Akan sebaliknya kutil kelamin sedang mampu unjuk bagi kualitas dekat strata( mukosa) seperti untuk negeri pada anus, di pada memek, susukan kencing, ataupun kepada sirah penis/glans penis. Kutil kelamin bertakaran 1-5 milimeter dan sanggup berkelompok jadi agung, kutil bisa jadi mencocok (terkeratinisasi) ataupun lembut, dan terkadang sanggup gatal dan berpembawaan. Kutil kelamin tidak hanya merintangi ketika melaksanakan gerakan seksual bisa membuatkan stadium keimanan diri seorang dan terus memunculkan kecemasan.
    PENYEBAB

    Penyebab semenjak kutil kelamin merupakan human papillomavirus, guna membenarkan bisul ini bisa dilakukan sensor DNA cuma( bagi sekian banyak kategori HPV).
    PENGOBATAN

    penggarapan efektif permulaan kutil kelamin yakni penangkalan yg bisa dilakukan bersama memanfaatkan vaksin HPV seperti Gardasil. Vaksin ini memelihara badan jalma semenjak HPV jenis 16, 18, 6 dan 11. bakal sebaliknya vaksin ini cuma efektif apabila satu orang belum terbuka type / type permulaan HPV termuat paling utama sebelum wong tersimpul mempunyai kehidupan seksual yg repot. Pengobatan buat kutil yg sudah berkembang bisa dilakukan dgn melaksanakan penyingkiran kutil dgn pembedahan mungil bagus bersama eksisi kutil pembelahan( dan eliminasi jaringan kutil), cryosurgery dgn nitrogen encer, electrocauterization, dan bersama memakai laser.

    Bila pertanyaan masih belum terpecahkan silahkan menghubungi dokter spesialis Klinik apollo pada wawancara lebih lanjut di Hotline No. (021)-62303060.

    Pengobatan kulup di apollo | obati kulup panjang

    Ejakulasi dini dan penanganannya | Klinik sunat apollo jakarta pusat

    Konsultasi dokter spesialis | Free Chat

    BalasHapus
  42. NIke Soccer Cleats 1985 Bears had

    ter the surprise firing of Marty Schottenheimer and less than 24 hours after the Charg.coach outlet wallets ers finished interviewing.2018 World Cup Nike Soccer Jerseys the.Herve Leger Dress On Sale e last .Authentic Nike Air Jordan of six can.ray ban sunglasses wholesale didates. Turner .soccer jerseys brazil was the only one .herve leger jumpsuit with NFL head.ray ban sunglasses rb2132 coaching experien.adidas ace 16 kids e and the only one from the.ray ban sunglasses red offensive side of the.soccer jerseys long sleeve ball.The Chargers also signed Ted Cottrell a two-year contract as defensive coordinator, then added Ron Rivera as linebackers coach just hours after the Chicago Bears said he wouldn't be back as their defensive coordinator. Rivera, a linebacker on the Super Bowl champion 1985 Bears, had interviewed for the job that went to Turner.While the immediate reaction by fans was lukewarm, the Chargers pointed to Turner's previous experience and the chance at continuity. Turner was San Diego's offensive coordinator in 2001, when he installed the system that helped carry LaDainian Tomlinson to the league MVP award in 2006."This isn't a team where you're rebuilding," said Turner, who had been San Francisco's offensive coordinator. "We should start fast. We should be good early an













    BalasHapus