Senin, 10 September 2012

Toxoplasmosis Okular


Definisi
Toxoplasmosis okular adalah suatu infeksi parasit sistemik disebabkan oleh Toxoplasma gondii. Toksoplasmosis adalah penyebab korioretinitis paling umum pada manusia dan merupakan 28 % dari kasus uveitis posterior. 1


Etiologi
Toksoplasmosis disebabkan oleh Toxoplasma gondii, suatu protozoa intraseluler obligat. Toxoplasma gondii adalah protozoa koksidia. Takizoitnya oval atau seperti bulan sabit, bermultiplikasi hanya dalam sel hidup, dan berukuran 2-4 x 4-7 µm. Kista jaringan, yang berdiameter 10-100 µm, dapat mengandung beribu-ribu parasit dan menetap dalam jaringan, terutama susunan saraf pusat dan otot skelet serta otot jantung, sepanjang umur hospes tersebut.1,6

Patogenesis
Manusia dapat terinfeksi oleh parasit ini oral (melalui makanan) yang mengandung kista parasit, transplasental organ atau melalui tangan yang terkontaminasi (misalnya pada petugas labolaturium, perkebunan, peternakan dan lain-lain).5

Toxoplasma gondii bersifat neurotrofik dan telah ditunjukkan pada lokasinya di dalam retina mata manusia. Struktur yang berdekatan dengan koroid, sklera dan vitrues secara sekunder terlibat. Sebuah daerah granuloma dibentuk di retina, berisi zona sentral dari nekrosis dan leukosit polimorfonuklear. Sebuah zona dari sel plasma, limfosit, dan sel raksasa mengelilingi daerah nekrosis. 6

Susunan retina mengalami kerusakan menyeluruh secara lokal. Keterlibatan respon radang yang hebat menyebabkan jumlah kerusakan jaringan yang layak. Debris seluler dan eksudat radang dilepaskan ke dalam cavum vitreus dari retinitis aktif. 6

Klasifikasi
Terdapat dua bentuk toksoplasmosis dari cara penularannya:6
1.        Bentuk kongenital
Infeksi terjadi in uterus  sepertiga bayi yang lahir dari ibu yang terjangkit toksoplasmosis sewaktu hamil, terutama selama trimester ketiga akan terkena. Parasit mencapai fetus melalui plasenta. Biasanya ibu tidak menunjukkan tanda-tanda toxoplasmosis yang jelas.

Pada anak yang menujukkan toxoplasmosis terdapat juga peninggian titer toxoplasmosmin pada ibu pda waktu infeksi inutero terhadap bayi, ibu belum mempunyai antibodi yang cukup. Bila sebelum ibu melahirkan telah mempunyai antibodi yang cukup, maka anak akan mati akibat reaksi antigen-antibodi dari ibu terhadap anaknya. Kelainan mata ditemukan biasanya bilateral.

Transmisi kongenital toksoplasmosis sering terjadi ketika seorang wanita terinfeksi Toxoplasma gondii sewaktu hamil. Transmisi tranplasental Toxoplasma gondii meningkat ketika terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, akan tetapi penyakit yang diderita oleh janin akan lebih parah ketika infeksi terjadi pada trimester pertama. 1,6

Trias klasik toxoplasmosis kongenital adalah hidrosefalus, kalsifikasi serebral dan koreoarefinitis. Koreoafinitis merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan dan dapat pula gejala satu-satunya. Selanjutnya pada anak yang menderita toxoplasmosis kongenital tersebut dapat terjadi kebutaan, strabismus, atau mikrophthalmia dan berbagai kelainan organ lain. 6

2.      Bentuk didapat
Parasit ini ditemukan pada darah, liur, urin dan kotoran binatang penjamu (host). Manusia dapat terkontaminasi dengan bahan yang mengandung parasit ini :
a.       Terutama melalui jalan napas
b.      Makanan yang kotor/mentah.

Walaupun penularan lebih mudah terjadi tetapi hanya 1% populasi yang terinfeksi yang menunjukkan tanda-tanda korioretinitis. Kelainan pada mata biasanya unilateral. Toxoplasmosis didapat mengenai orang dewasa muda dan ditandai oleh malaise generalisata, limfadenopati, nyeri tenggorokan, dan hepatosplenomegali yang serupa dengan gejala pada mononukleosis infeksiosa. 6

Diagnosis
1.    Gambaran klinis
Gambaran klinik toxoplasmosis okular antara lain 6:
Gejala subyektif berupa:
a.    Penurunan tajam penglihatan
·      Lesi retinitis atau retinokoroiditis di daerah sentral retina yang disebut makula atau daerah antara makula dan N. optikus yang disebut papilomuskular/bundle.
·      Terkenanya nervus optikus.
·      Kekeruhan vitreus yang tebal.
·      Edema retina
b.    Biasa tidak ditemukan rasa sakit, kecuali bila sudah timbul gejala lain yang menyertai yaitu iridosiklitis atau uveitis anterior yang juga disertai rasa silau. Pada keadaan ini ,mata menjadi merah.
c.    “Floaters” atau melihat bayangan-bayangan yang bergerak-gerak oleh adanya sel-sel dalam korpus vitreus.
d.   Fotopsia, melihat kilatan-kilatan cahaya yang menunjukkan adanya tarikan-tarikan terhadap retina oleh vitreus.
Gejala obyektif berupa:
a.    Mata tampak tenang.
b.    Pada pemeriksaan oftalmoskop tampak gambaran sebagai berikut :
·      Retinitis atau retinikoroiditis yang nekrotik.
·      Lesi berupa fokus putih kekuningan yang soliter atau multipel, yang terletak terutama di polus posterior, tetapi dapat juga di bagian perifer retina.
·      Papilitis atau edema papil.
·      Kelainan vitreus atau vitritis. Pada vitritis yang ringan akan tampak sel-sel. Sering sekali vitritis begitu berat, sehingga visualisasi fundus okuli terganggu.
·      Uveitis anterior atau iridosiklitis, dan skleritis Gejala ini dapat mengikuti kelainan pada segmen posterior mata yang mengalami serangan berulang yang berat (5).

 Gambaran Toxoplasmosis Okular pada Funduskopi.  (Sumber: http://www.clinicavalle.com/galeria-alteraciones-oculares/retina/images/toxoplasmosis-ocular.jpg)

Korioretinitis merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan dan dapat pula merupakan gejala satu-satunya. Makula merupakan daerah yang paling sering terkena dan lesi biasanya ditemukan bilateral. Lesi aktif pada mulanya berwarna kekuningan dengan batas tidak jelas tertutup eksudat.6

Lesi dapat pula multipel atau unilateral, atau lesi mengenai makula pada satu mata dn mengenai bagian perifer retina pada mata lain 6. Pecahnya kista pada tepi berpigmen dari jaringan parut retina menyebabkan lepasnya organisme kemudian membentuk lesi satelit kecil di sekitar lesi primer. Gangguan visus dapat berupa skotoma sampai buta total tergantung luasnya lesi. Dapat pula bermanifestasi sebagai miopia atau strabismus. Reaktivasi korioretinitis dapat terjadi setiap waktu 6.

Keterlibatan okular dalam kasus kongenital adalah selalu bilateral dan tidak mudah dibedakan (dalam fase aktif) dengan toxoplasmosis okular didapat. Infeksi okular yang ganas sering menimbulkan nistagmus, katarak,membran pupilar, organisasi vitreus, dan mikrofthalmus.

Untuk mendapatkan diagnosis pasti dapat digunakan beberapa cara sebagai berikut :
a.       Pemeriksaan langsung tropozoit atau kista
b.      Isolasi parasit
c.       Biopsi kelenjar
d.      Pemeriksaan serologi
e.       Pemeriksaan radiologis

2.      Pemeriksaan Serologis 1,5,6
a.       Uji pewarnaan Sabin – Feldman adalah sensitive dan spesifik.
Uji ini terutama mengukur antibody IgG. Hasilnya harus dinyatakan dalam Unit Internasional (UI / mL), hal ini didasarkan pada rujukan standar internasional serum dari Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO). Tidak dipakai lagi karena pelaksanaannya sulit.
b.      Uji antibody fluoresens IgG (IgG – IFA)
Uji antibodi fluoresen IgG mengukur antibodi yang sama seperti pada uji pewarnaan, dan titernya cenderung parallel. Anti body ini biasanya tampak 1-2 minggu sesudah infeksi, mencapai titer tinggi (>1:1000) sesudah 6-8 minggu, dan kemudian menurun dalam waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.
c.       Uji aglutinasi ( Bio – Merieux, Lyon, Prancis )
      Uji aglutinasi tersedia di pasaran Eropa (misalnya, formalin, preserved whole parasite digunakan untuk mendeteksi IgG). Uji ini tepat, sederhana untuk dilakukan, dan tidak mahal.
d.      Uji antibody fluoresens IgM ( IgM – IFA )
Uji antibodi fluoresens IgM berguna untuk diagnosis infeksi T. gondii akut pada anak yang lebih tua karena antibodi IgM tampak lebih awal ( sering pada 5 hari sesudah infeksi) dan menghilang lebih cepat dari pada antibody IgG. Baik uji IgG – IFA maupun IgM – IFA dapat menunjukan hasil positif – palsu yang disebabkan oleh faktor rheumatoid.
e.       Double – sandwich enzyme – linked immunosorbent assay (ELISA – IgM)
ELISA-IgM lebih sensitif dan spesifik dari pada uji IgM – IFA untuk deteksi antibody IgM toksoplasma..
f.       Reaksi rantai polymerase (PCR)
Reaksi rantai polimerase digunakan untuk memperbesar DNA T. gondii, yang kemudian dapat di deteksi dengan menggunakan probe DNA. Pada pemeriksaan ini penderita korioretinitis akibat toksoplasmosis biasanya terdapat titer IgG yang rendah dan IgM yang negatif.
3.      Pemeriksaan Radiologis
Kalsifikasi serebral merupakan salah satu tanda toksoplasmosis kongenital. Gambaran ini dapat noduler atau linier. Pemeriksaan CT scan akan lebih jelas menunjukkan tingkat beratnya kerusakan terjadi.6

Diagnosis Banding
Diagnosis banding lesi yang menyerupai toxoplamosis okular meliputi cacat kolobomatosa kongenital dan lesi radang lain karena sitomegalovirus, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, atau vakulitis. 5,6

Penatalaksanaan
Toxoplamosis okular adalah penyakit yang berulang dan progresif yang memerlukan pemberian terapi multipel. Lesi kecil di perifer retina yang tidak disertai banyak sel-sel di dalam vitreus dapat dibiarkan tanpa pengobatan. 1

Pengobatan retinokoroiditis toksoplasmik dapat dimulai dengan serentak memberikan pirimetamin 25 mg per oral per hari, dan sulfadiazin 0,5 – 1 g per oral empat kali sehari selama 4 minggu. Dosis makan sebanyak 75 mg pirimetamin dan 2 g sulfadiazin diberikan pada awal pengobatan. Selain ini, pasien diberi 3 mg kalsium leukovorin per oral dua kali seminggu dan urin harus dijaga agar tetap alkalis dengan minum 1 sendok teh natrium bikarbonat setiap hari. Karena pirimetamin dapat menimbulkan depresi sum-sum tulang, fungsi hematopoetik harus dipantau.1,5

Alternatif lain untuk menghadapi toxoplasmosis okular adalah pemberian clindamicin 300 mg per oral empat kali sehari, dengan trisulfapyrimidine, 0,5 – 1 g per oral empat kali sehari. Clindamicin dapat menimbulkan kolitis pseudomembranosa pada 10-15% pasien. Minocicline ternyata efektif untuk mengobati toxoplasmosis okular eksperimental.1

Antibiotika lain yang ternyata efektif untuk toxoplasmosis okular adalah  spiramycin dan minocyclin. Spiramycin khususnya berguna selama kehamilan. Pernah dianjurkan fotokoagulasi dan krioterapi, namun prosedur ablatif ini dapat mengakibatkan komplikasi seperti perdarahan retina atau ablasio retina. Membran- membran neovaskular tertentu yang disebabkan toksoplasmosis dapat dirawat dengan fotokoagulasi.1

Uveitis anterior pada toxoplasmosis okular dapat diobati dengan tetes mata prednisolon 1 % tiga sampai empat kali sehari dan tetes mata homatropin 5 % dua kali sehari. Dapat ditambahkan timolol maleat (tetes mata 0,25%) jika tekanan intraokuler meningkat.1

Suntikan steroid periokuler dikontraindikasikan.  Kortikosteroid sistemik bersama obat antimikroba dapat diberikan untuk lesi radang yang mengancam penglihatan. Kortikosteroid jangan diberikan tanpa dukungan antimikroba secukupnya.1,5

Komplikasi
Komplikasi- komplikasi toxoplasmosis okular, antara lain: 5
1.        Choroidal neovascular membrane
2.        Oklusi cabang vena retina
3.        Oklusi cabang arteri retina
4.        Tractional retinal detachment
5.        Katarak
6.        Glaukoma
7.        Sinekia posterior
8.        Edema makular kistoid
9.        Perivaskulitis retina
10.    Atrofi optic

Tanpa terapi, korioretinitis sering kambuh. Keterlambatan diagnosis dengan terapi, hipoglikimia perinatal, hipoksia, hipotensi, infeksi pirau (shunt) berulang, dan gangguan penglihatan berat dihubungkan dengan prognosis yang lebih jelek pada bayi-bayi yang terinfeksi.6

Pengobatan dengan pirimetamin dan sulfadiazine tidak melenyapkan parasit dalam bentuk kista. Belum tersedia vaksin yang protektif.5,6


Daftar Pustaka
1. Sidarta Ilyas, G.D,Asbury,T.,Riordan,P.Oftalmologi Umum.Edisi 14.Penerbit Widya Medika,Jakarta:2000.Hal 162-163,335.
2.      Sidarta Ilyas, dkk, 2000, Sari Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FK UI, cetakan 2, Jakarta.
3.        Widjana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Abadi Tegal, cetakan  6, Jakarta
4.  Johns, K,J et al. Basic and Clinical Science Course: Retina and Vitreous; Focal and Diffuse Chorioretinal Inflammation. United States: American Academy Of Ophthalmology.2008.
5.   Suhardjo, Utomo PT, Agni AN. 2003. Clinical Manifestations of  Ocular Toxoplasmosis in Yogyakarta, Indonesia: Clinical Review of 173 Cases.Volume 34 No.2, available from http://www.erfilts.multiply.com.journalitem43-19k diakses tanggal 13 Juni 2010
6.   Gandahusada S, 1988, Diagnosis dan Tatalaksana Penanganan Toksoplasmosis, Seminar sehari Penyakit-penyakit manusia yang ditularkan oleh hewan piaraan, Jakarta.

2 komentar: