Senin, 10 September 2012

Herpes Zoster Oftalmikus


Latar Belakang
Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang bagian ganglion gasseri  yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.1


Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya adalah herpes zoster oftalmikus.2 Penyakit ini cukup berbahaya karena dapat menimbulkan penurunan visus.Virus Varicella zoster dapat laten pada sel syaraf tubuh dan pada frekuensi yang kecil di sel non-neuronal satelit dari akar dorsal, berhubung dengan saraf tengkorak dan saraf autonomic ganglion, tanpa menyebabkan gejala apapun. Infeksi herpes zoster biasanya terjadi pada pasien usia tua dimana specific cell mediated immunity pada umumnya menurun seiring dengan bertambahnya usia atau pasien yang mengalami penurunan system imun seluler. Morbiditas kebanyakan terjadi pada individu dengan imunosupresi (HIV/AIDS), pasien yang mendapat terapi dengan imunosupresif dan pada usia tua.3

Herpes zoster oftalmik merupakan bentuk manifestasi lanjut setelah serangan varicella.virus ini dapat menyerang saraf cranial V. Pada nervus trigeminus, bila yang terserang antara pons dan ganglion gasseri, maka akan terjadi gangguan pada ketiga cabang nervus V (cabang oftalmik, maksilar, mandibular) akan tetapi yang biasa terkena adalah ganglion gasseri dan yang terganggu adalah cabang oftalmik.
Bila cabang oftalmik yang terkena, maka terjadi pembengkakan kulit di daerah dahi, alis, dan kelopak mata disertai kemerahan yang dapat disertai vesikel, dapat mengalami supurasi, yang bila pecah akan menimbulkan sikatriks. 4 Bila cabang nasosiliar yang terkena, kemungkinan komplikasi pada mata sekitar 76 %. Jika saraf ini tidak terkena maka resiko komplikasi pada mata hanya sekitar 3,4%.

Virus herpes zoster bisa dorman atau menetap (laten) pada ganglion N.V dan reaktivasinya didahului oleh gejala prodormal seperti demam, malaise, sakit kepala dan nyeri pada daerah saraf yang terkena tapi sebelumnya terbentuk lesi kulit. Kulit kelopak mata dan sekitarnya berwarna merah dan bengkak diikuti terbentuknya vesikel, kemudian menjadi pustule lalu pecah menjadi krusta. Jika krusta lepas akan meninggalkan jaringan sikatrik.5

Manifestasi herpes zoster oftalmikus antara lain sakit mata, mata merah, penurunan visus dan mata berair. Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari manifestasi nyeri dan gambaran ruam dermatom serta adanya riwayat menderita cacar air. Penatalaksanaan infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika terjadi komplikasi mata seperti keratitis, iritis dan iridosiklitis dapat diberikan steroid topical dan siklopegik. Pengobatan akan optimal bila dimulai dalam 72 jam dari onset ruam kulit.2
Anatomi Nervus Trigeminus
Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah.

Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak mngelami gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae corticonucleares dari kedua belah cortex cerebri. Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris, palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang memberikan persarafan ke gigi diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut berasal nervus alveolaris superior ke gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke gigi mandibularis berasal dari cabang mandibularis nervus trigeminus.6
Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik pada leher dan kepala serta merupakan nervus motorik pada otot-otot pengunyahan. Nervus trigeminus muncul dari pons, dekat dengan batas sebelah atas dengan radiks motorik kecil yang terletak di depan dan radiks sensorik besar yang terletak di medial.

Nervus trigeminus dinamai saraf tiga serangkai sebab terdiri atas tiga cabang (rami) utama yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut adalah:
1.      Nervus oftalmikus, yang mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus paranasalis dan sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui fissura orbitalis superior. Nervus opthalmicus merupakan divisi pertama dari trigeminus dan merupakan saraf sensorik. Cabang-cabang n. opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris dan iris, glandula lacrimalis, conjunctiva, bagian membran mukosa cavum nasal, kulit palpebra, alis, dahi dan hidung.

Nervus opthalmicus adalah nervus terkecil dari ketiga divisi trigeminus. Nervus opthalmicus muncul dari bagian atas ganglion semilunar sebagai berkas yang pendek dan rata kira-kira sepanjang 2.5 cm yang melewati dinding lateral sinus cavernous, di bawah nervus occulomotor (N III) dan nervus trochlear (N IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati fissura orbitalis superior, nervus opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang: lacrimalis, frontalis dan nasociliaris.6

2.      Nervus maksilaris, yang mensarafi rahang atas serta gigi-gigi rahang atas, bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maxillaries dan selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen rotundum.
Nervus maxillaris merupakan divisi dua dan merupakan nervus sensorik. Ukuran dan posisinya berada di tengah-tengah nervus opthalmicus dan mandibularis. N. maxillaris bermula dari pertengahan ganglion semilunar sebagai berkas berbentuk pleksus dan datar dan berjalan horizontal ke depan keluar dari cranium menuju foramen rotundum yang kemudian bentuknya menjadi lebih silindris dan teksturnya menjadi lebih keras. N. maxillaris lalu melewati fossa pterygopalatina, menuruni dinding lateral maxilla dan memasuki cavum orbital lewat fissure orbitalisinferior. Lalu melintasi fissure dan canalis infraorbitalis dan muncul di foramen infraorbital. Akhiran sarafnya terletak di bawah musculus quadratus labii superioris dan terbagi menjadi serabut yang lebih kecil yang mengincervasi hidung, palpebra bagian bawah dan bibir superior bersatu dengan serabut nervus facial.



Cabang-cabang – cabang-cabang n. maxillaris terbagi menjadi empat bagian yang dipercabangkan di cranium, fossa pterygopalatina, canalis infraorbitalis dan pada wajah.6

3.      Nervus mandibularis, yang mensarafi rahang bawah, bibir bawah, mukosa pipi, lidah, sebagian dari meatus accusticus externus, meatus accusticus internus dan selaput otak. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen ovale.
Ketiga nervi (rami) ini bertemu di ganglion semilunare Gasseri. Dalam ganglion semilunar Gasseri terdapat sel-sel ganglion unipolar.6
Nervus mandibularis disebut juga nervus maxillaris inferior, mengincervasi gigi dan gingiva rahang bawah, kulit pada regio temporal, auricular, bibir bagian bawah, bagian abwah wajah, musculus mastikasi, dan membran mukosa lidah 2/3 anterior. Nervus mandibularis adalah nervus terbesar dari ketiga divisi dan terdiri atas dua radiks: mayor, radiks sensorik keluar dari sudut inferior ganglion semilunar dan radiks motorik minor (bagian motorik dari trigeminus) yang melewati di bawah ganglion dan bersatu dengan radiks sensorik, langsung setelah keluar dari foramen ovale. Selanjutnya, di bawah basis cranium, nervus tersebut mengeluarkan dari sisi medial cabang recurrent (nervus spinosus) dan nervus yang mempersarafi pterygoideus internus dan kemudian terbagi menjadi dua cabang : anterior dan posterior.6

Definisi
Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang bagian ganglion gasseri  yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.1

Insidensi
Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya adalah herpes zoster oftalmikus.2  

Manifestasi klinik
Biasanya penderita herpes zoster oftalmik pernah mengalami penyakit varisela beberapa waktu sebelumnya. Dapat terjadi demam atau malaise dan rasa nyeri yang biasanya berkurang setelah timbulnya erupsi kulit, tetapi rasa nyeri ini kadang-kadang dapt berlangung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

Secara subyektif biasanya penderita datang dengan rasa nyeri serta edema kulit yang tampak kemerahan pada daerah dahi, alis dan kelopak atas serta sudah disertai dengan vesikel. Secara obyektif tampak erupsi kulit pada daerah yang dipersarafi cabang oftalmik nervus  trigeminus. Erupsi ini unilateral dan tidak melewati garis median. Rima palpebra tampak menyempit bila kelopak atas mata mengalami pembengkakan. Bila cabang nasosiliar nervus trigeminus yang terkena , maka erupsi kulit terjadi pada daerah hidung dan rima palpebra biasanya tertutup rapat. Bila kornea atau jaringan yang lebih dalam terkena maka timbul lakrimasi, mata silau dan sakit dan penderita tampak kesakitan yang parah. Kelainan mata berupa bercak-bercak atau bintik-bintik putih kecil yang tersebar di epitel kornea yang dengan cepat sekalimelibatkan stroma. Bila infeksi mengenai jaringan mata yang lebih dalam dapt menimbulkan iridosiklitis disertai sinekia iris serta menimbulkan glaucoma sekunder. Komplikasi lain adalah paresis otot penggerak mata serta neurirtis optic. 2,4,5

Diagnosis banding
Diagnosis banding herpes zoster oftalmikus antara lain bell’s palsy, luka bakar, episkliritis, erosi kornea persisten pada herpes simpleks.2

Penegakan diagnosis
Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari adanya riwayat menderita cacar air, manifestasi nyeri dan gambaran ruam kulit seperti vesikel dengan karakteristik distribusi sesuai dermatom. Jika gambaran lesi kulit tidak begitu jelas maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang laboratorium. Tekhnik polymerase chain reaction (PCR) adalah tekhnik pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik karena dapat mendeteksi varicella-zoster virus DNA yang terdapat dalam cairan vesikel. Kultur virus juga dapat dilakukan namun sensitifitasnya rendah. Pemeriksaan lain yaitu direct immunofluorescence assay.7

Penatalaksanaan
Strategi pengobatan pada infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika tidak diobati dengan adekuat dapat terjadi kerusakan permanen pada mata termasuk inflamasi yang kronik, nyeri yang mengganggu (neuralgia pasca herpes) dan hilangnya tajam pengelihatan.7,8

Obat antivirus diindikasikan dalam pengobatan herpes zoster yang akut.2,9 Yang termasuk antivirus adalah famsiklovir, acyclovir. Obat ini signifikan untuk menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi virus dan pembentukan vesikel, mengurangi insiden episkleritis rekuren, keratitis, iritis dan mengurangi neuralgia pasca herpetic jika dimulai dalam 72 jam onset ruam. Yang sering digunakan adalah asiklovir 5x800 mg perhari selama 7 hari diikuti 2-3 minggu kemudian.9,10,11 Jika kondisi pasien berat dianjurkan dirawat dan diberikan terapi asiklovir 5-10 mg/kgBB IV 8 jam selama 8-10 hari.

Lesi kulit dapat diobati dengan kompres hangat dan salep antibiotic. Terapi local untuk lesi pada mata seperti keratitis, iridosiklitis, dan skleritis dapat digunakan steroid topical dan siklopegik. Untuk mencegah infeksi sekunder dapat digunakan antibiotic tetes atau salep.

Pemberian kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan komplikasi-komplikasi di mata. Pada semua jenis herpes zoster diberikan kortikosteroid sistemik untuk mengurangi neuralgia, juga neuralgia post herpetikum. Obat yang sering digunakan adalah prednisone dengan dosis 20-60 mg per hari dalam dosis tebagi 2-4 selama 2-3 minggu dan dilakukan tapering off bila gejala berkurang terutama pada pasien dengan umur lebih dari 60 tahun.2,5

Analgesik seperti asetaminopen, asam menefenamat, aspirin dan NSAID untuk mengontrol rasa nyeri. Artifial tears untuk lubrikasi kornea dan konjungtiva terutama pada neurotrodik keratopati dan defek epithelial persisten. Pada pasien dengan sikatrik kornea yang luas mungkin diperlukan tindakan keratoplasti.2,5

Komplikasi
1.      Myelitis. Merupakan komplikasi di luar mata yang pernah dilaporkan oleh Gordon dan Tucker, demikian juga encephalitis dan hemiplegi walaupun jarang ditemukan tetapi pernah dilaporkan. Hal ini diperkirakan karena penjalaran virus ke otak.
2.      Conjunctiva. Pada mata komplikasi yang dapat timbul adalah chemosis yang ada hubungannya dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini biasanya disertai dengan penurunan sensibilitas cornea dan kadang-kadang oedema cornea yang ringan. Dapat juga timbul vesikel-vesikel di conjunctiva tetapi jarang terjadi ulserasi. Pernah dilaporkan adanya canaliculitis yang ada hubungannya dengan zoster.
3.      Cornea. Bila comea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk tidak khas dengan batas yang tidak tegas , tetapi kadang-kadang infiltratnya dapat menyerupaiherpes simplex. Proses yang terjadi pada dasamya berupa keratitis profunda yang bersifat khronis dan dapat bertahan beberapa minggu setelah kelainan kulit sembuh. Akibat kekeruhan comea yang terjadi maka visus akan menurun.
4.      Iris. Adanya laesi diujung hidung sangat penting untuk diperhatikan karena kemungkinan besar iris akan ikut terkena mengingat n. nasociliaris merupakan cabang dari n.ophthalmicus yang juga menginervasi daerah iris, corpus ciliaze dan cornea. Iritis/iridocyclitis dapat merupakan penjalaran dari keratitis ataupun berdiri sendiri. Iritis biasanya ringan,jarang menimbulkan eksudat, pada yang berat kadang-kadang disertai dengan hypopion atau secundair glaucoma. Akibat dari iritis ini sering timbul sequele berupa iris atropi yang biasanya sektoral. Pada beberapa kasus dapat disertai massive iris atropi dengan kerusakan sphincter pupillae.
5.      Sclera. Scleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan, biasanya merupakan lanjutan dari iridocyclitis. Pada sclera akan terlihat nodulus dengan injeksi lokal yang dapat timbul beberapa bulan sesudah sembuhnya laesi di kulit. Nodulusnya bersifat khronis, dapat bertahan beberapa bulan, bila sembuh akan meninggalkan sikatrik dengan hyperpigmentasi. Scleritis ini dapat kambuh lagi.
6.      Ocular palsy. Dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1, N III dan N IV dapat sekaligus terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya ophthalmoplegi totalis dua bulan setelah menderita herpes zoster ophthalmicus. Paralyse dari otot-otot extra-oculer ini mungkin karena perluasan peradangan dari N Trigeminus di daerah sinus cavemosus. Timbulnya paralyse biasanya dua sampai tiga minggu setelah gejala permulaan dari zoster dirasakan, walaupun ada juga yang timbul sebelumnya. Prognosa otot-otot yang pazalyse pada umumnya baik dan akan kembali normal kira-kira dua bulan kemudian.
7.      Retina. Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang ditemukan. Kelainan tersebut berupa choroiditis dan perdazahan retina, yang umumnya disebabkan adanya retinal vasculitis.
8.      Optic neuritis. Optic neuritis juga jazang ditemukan; tetapi bila ada dapat menyebabkan kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus. Gejalanya berupa scotoma sentral yang dalam beberapa minggu akan terjadi penurunan visus sampai menjadi buta. 3,8,10

Prognosis
Prognosis bonam bila ditatalaksana secara cepat dan adekuat.



Daftar pustaka

1.      Siregar RS.Penyakit Virus. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi ke-2. Jakarta: EGC, 2005;84-7.
2.      Herpes zoster from http://www.emedicine.com/oph[disc257.htm,2006
3.      Herpes zoster from www.optometry.co.uk
4.      Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000
5.      Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology. Fourth edition, India; 2007:103-106
6.      Trigeminal Nerve fromhttp://www.gudangmateri.com/2010/03/trigeminal-nerve.html
7.      Roxas M,ND.Herpes zoster and Post Herpetic Nauralgia: Diagnosis and Therapeutic Consideration
8.      Herpes Zoster Information from http://www.emedicinehealth.com/articles
9.      Saad Shakh MD, Christopher NTAMD, Evaluation and Management of Herpes Zoster Ophthalmicus from http://www.aafp.org/afp/contents.html
10.  Herpes Zoster Ophthalmicus in handbook of Ocular Disease Management from http://www.revotom.com/handbook/hbhome.html
11.  Hodge, W. G., 2000, Penyakit Virus, dalam Vaughan, D. G., Asbury, T. dan Riodan, P., Oftalmologi Umum, Widya Medika, Jakarta : 336.

14 komentar:

  1. Eveгy οne young and coveragе and q&#965аlitу, but data сеll phone sрeed аnd covеrage νаried wilԁly.


    Here is my pagе dien thoai

    BalasHapus
  2. To celebrate its 10th anniversary, Hawaii-based sneaker boutique KICKS/HI has teamed up with experimental eyewear company Shwood in releasing a limited edition swarovski sunglasses of its signature “Canby” model. Crafted with Hawaii’s prized koa wood, each pair of this classic silhouette features the wood’s remarkable natural grain texture. Shwood’s engraved roberto cavalli reading glasses logo, customized “Love Aloha,” and “Hand Made in Oregon” elements create distinguishable notes on the wooden frames. This beautifully crafted pair of sunglasses will be available Oakley Sunglasses for purchase through Shwood Eyewear, KICKS/HI and Bricksworth soon. SUPER sunglasses introduces the “49er” style silhouette to their 2011 fall/winter releases. Adding to the brand’s spy dirk sunglasses replete lineup, the 49er embodies a return to classic explorer sunglasses. A thin metal skeleton and premium acetate covering help maintain the same degree of versace glasses frames authenticity and quality as the historic model incarnate. Four colorways are now available through select stockists and online in limited quantities.New from SUPER is the Panamá where to buy carrera sunglasses eyewear style for Fall/Winter 2011. With SUPER’s unique and recognizable designs, the sunglasses come in a handful of lens and frame color combinations that help add bvlgari sunglasses 2015 the finishing touches to your fall wardrobe. The Panamá sunglasses are available in select stores worldwide and online in limited numbers.The original story of the Sunpocket prada sunglasses begins in France, back in the late ’70s. The fashionable and versatile foldable sunglasses exploded in the 1980s but endured a quiet period before a relaunch coach eyeglasses this year. Now falling under Swedish direction,

    BalasHapus
  3. The Nike Air Max 1 “Bred” arrives this Monday, February 9th. Dressed in a premium leather base, Tinker’s famed creation is inspired by one of the most legendary sneakers in the Air Jordan lineup in the Air Jordan 1 “Bred”. It isn’t hard to see thanks to a similar new air max color blocking and the addition of a classic ‘Nike Air’ imprinted branding on the heel. Check out a better view of these MJ inspired Air Max 1s and grab your pair tomorrow for $120.
    Remember the “Picnic” Nike nike air max 87 Air Max 1 that dropped a few weeks ago? It turns out there is an outdoor edibles edition of its cohort Air Max classic, also. Ready for your springtime meal in the park is this edition of the air max 95 Air Max 90, sporting a matching checkered picnic blanket upper in black and white. Coinciding with the Air Max 1, it also features a gingham-printed insole with the paper plate logo. Head to your favorite Nike Sportswear retailers air max 90 white to pick up a pair today, because shops like Proper have them in stock now.Nike is always transforming its flagship Air Max model with unique inspirations. This summer, Nike is taking the often-forgotten Ultra Moire runner to task, nike air max one of their most comfortable yet frequently overlooked running offerings of the early 2000s. The Air Max 1 gets updated with a seamless construction complete with added ventilation

    BalasHapus
  4. NetSafe receives 20 to 30 reports of scams a day, with the amount stolen ranging from 39 cents to $1m. Losses totalling $8m are reported to NetSafe each year - but only a fraction of victims report their misfortune and some have estimated the real number is more like $400m, ray ban new wayfarer Hails said."Most people are embarrassed or ashamed of what's happened to them."There are typically two reasons people fall for scams - need or greed, Hails says. Those in need might fall for a fake employment offer, while greed cost Kiwis $3.1m in investment scams ray ban sunglasses last year.Once money has gone offshore, it is usually gone forever, he says.One businesswoman who had been using a Chinese supplier for 15 years found herself $75,000 out of pocket when she paid an invoice falsified by spammers who had hacked the Chinese company's warby parker emails. The woman had not thought to question why their bank account details had changed - she knew and trusted her contacts.
    So what's so different about a pair of sunglasses? First, Maui Jim's Polarized 2 technology is light years ahead of other polarized ray ban sunglasses outlet products in my opinion. I wasn't a believer about the importance of polarized lenses at first either. If you happen to stop in a store, they'll show you a display that demonstrates the difference between looking through a non-polarized pair of shades and a ray ban glasses polarized pair. But the real difference and value is the ability to reduce and nearly completely remove glare.Whether on the water, the golf course, or the road, the reduction of glare is extremely important. Any polarized pair of sunglasses will remove some glare, but sunglass hut Maui Jim shades remove 99.9 of glare. In addition to that, their lens colors are incredible. Depending on your preference and intended use, there are a variety of lens colors and types and http://www.raybansunglassesoutletsale2015.com they're truly spectacular. One of Maui Jim's newest arrivals, the Black Coral is described as a versatile pair of sunglasses with a clean classic look. This pair is genuinely eye catching which is the reason I chose them for the review.

    BalasHapus
  5. Carter shot just 6-for-17 from the field, mostly from the perimeter and had just one of his crowd-pleasing dunks. That came with 4:52 to play and pulled Oakley Sunglasses Outlet Toronto within 90-88."I'm not coming out to impress the fans," Carter said. "I'm here to win and tonight I made the pass. That felt as good as making the shot to me."Murray led Cleveland with 30 points, but was limited Oakleys to two in the final quarter. Shawn Kemp had 20 points and nine rebounds for Cleveland.Murray sat out the first 4:46 of the quarter. By the time he returned, Cleveland's lead was only 87-78.Wittman said he took Murray out because, Oakley Outlet "He got tired and we wanted to give him a quick blow and have him ready for the stretch drive."
    He continued, "As an optometrist, this is huge news because we have premium products coming out that are going to oakley mars solve a multitude of issues in people's lives. It's also going to make practicing more fun because we'll have several options available to the people that consult with us."Bazan weighed in on the following glasses advancements -- including the Superfocus Oakley Outlet Near Me glasses Brill tried out.Superfocus glasses: The Superfocus is a new piece of eyewear tech that allows you to customize your prescription Oakley Sunglasses Sale for whatever you're looking at. There's a little slider built into the glasses that allows you to focus or fine tune the things you're looking at. You've no more need for other glasses with progressive lenses in a small zone of the glass. This is a whole pair of glasses that allows you to change the prescription at the push of a slider. They're built Oakley Sunglasses Retailers around your regular distance prescription and you can modify it depending upon where you're looking. Right now, the technology is limited to a circle frame because as the lens is flexed (by turning the dial), the flexing has to be Oakley Outlet Store Houston uniform and a circular shape is the best way to do that. Pricewise, they're about 30 percent more than the lenses we see out there today.
    It would better serve America’s interests to have an embassy sized to the message oakley flak jacket we now need to send to the Middle

    BalasHapus
  6. During an outbreak, a dermatologist often can diagnose herpes simplex by looking at the sores. To confirm that a patient has herpes simplex, a dermatologist may take a swab from a sore and send this swab to a laboratory. Herpes Diagnosis

    BalasHapus
  7. If you are diagnosed with herpes and you are finding it difficult to date then you are on the right place.
    Hsv dating is made for people like you to get a chance to meet other people with herpes, interact with them, relate with them and find friends and potential partners.

    BalasHapus
  8. In other body news, Victoria's Secret and Sports Illustrated model Sara Sampaio responded to bullies on Instagram by saying she's proud of her figure and that she's sick of people telling her she's too thin. Although we do find it hard to believe she "eats more burgers" than us. So kate spade sale Kim Kardashian's Internet-breaking (and mysterious European oiled) derriere shot was obviously photoshopped for her Paper magazine cover. So if kate spade surprise sale one was feeling litigious would this be grounds for a false advertising lawsuit?
    Putting stylish older women at the forefront of fashion may be trendy right now, but for Ari Seth Cohen, erasing the stigma associated with getting older is more of a life mission — or at least a career goal. With his blog Advanced Style, which is now also a book and kate spade handbags outlet a documentary (currently on Netflix), Cohen has sought to inspire people to see aging in a new light by featuring beautiful images of gorgeous older women who are doing (and wearing) great things, well into their 80s and 90s.
    In kate spade purses sum: so many questions. We're stoked to see what comes out of this project — and more importantly, how Spade will differentiate herself from what came before.It’s no secret that the Internet has changed the way fashion brands market themselves. kate spade While many continue to advertise in print, and occasionally on television, many now also dedicate a portion of their budgets to creating shareable content that lives online. Short narrative videos — or what brands like to call films — have kate spade bag been one of the most popular formats to emerge.
    In an essay for Into the Gloss, the writer Alice Gregory argues that a camel coat has the power to make you seem smarter, richer and thinner than you are. While kate spade new york shoes aren't always slimming in the way a good coat can be, the rest is more than true of loafers, too. To maximize your gains in the perceived wealth category, let them get beat up and worn down. Remember,

    BalasHapus
  9. Tak ada yang menyangka bahwa beberapa kesalahan bisa mengakibatkan ejakulasi dini atau impotensi. Sekedar informasi, ejakulasi dini adalah salah satu gangguan disfungsi ereksi yang membuat seorang pria tidak bisa mempertahankan penetrasi lebih lama lagi karena harus mengalami klimaks dalam waktu kurang dari 3 menit. Jika sudah seperti ini, pria yang mengalami masalah tersebut akan mulai mencari obat kuat atau viagra agar bisa lebih tahan lama saat bercinta dengan pasangannya.

    Kesalahan Besar yang Bisa Sebabkan Ejakulasi Dini

    Namun, masalah impoten tidak hanya bisa sembuh sekejap dengan obat impoten atau obat kuat pria yang banyak dijual di pasaran. Anda perlu mencari tahu terlebih dahulu mengenai kesalahan besar yang dapat menyebabkan ejakulasi dini sebelum mengonsumsi bermacam-macam obat impoten. Sebelum sibuk mencari cara tahan lama di ranjang, kenali kesalahan besar yang bisa sebabkan ejakulasi dini berikut ini.

    Permasalahan mengenai ejakulasi dini tidak hanya meliputi kemampuan penis agar lebih lama melakukan penetrasi sebelum mencapai klimaks. Kebanyakan orang sibuk menggunakan viagra agar dapat lebih tahan lama saat bersenggama. Mereka melupakan masalah sensitivitas penis.

    Tahukah Anda bahwa sensitivitas penis sangat penting agar Anda dapat merasakan sensasi yang luar biasa? Kepekaan penis memiliki kontribusi agar Anda bisa melakukan kontrol penuh terhadap ejakulasi.

    Bagian penis yang paling sensitif adalah kepala penis. Jika kepala penis ini mengalami gesekan terus menerus, maka Anda akan lebih mudah mengalami ejakulasi. Untuk mengurangi gesekan pada kepala penis, di awal penetrasi sebaiknya penis hanya masuk ke dalam vagina setengah bagian saja.

    Andrologi | Mengatasi ejakulasi dini

    Infeksi saluran kemih | Gangguan fungsi seksual

    Klik chat | Free chat

    BalasHapus
  10. You not alone”, this should be the message that is made clear to those living with HIV, YES there is a world of those living with HIV and those without that are willing to lend a helping hand especially to those that have been recently diagnosed with HIV as they are the most vulnerable. Hiv Positive Dating Sites suggest you the Best HIV positive dating sites of 2017, you can go along with them by considering their activity.

    BalasHapus
  11. Obat Herbal Dr UZAI Adalah Obat Yang Handal Herpes 1 & 2 Kontak Virus +2348114033497

    Saya ingin memberi tahu dunia Dr.UZAI menyembuhkan HERPES 1 & 2 VIRUS saya, selama 3 tahun Sekarang saya menderita sakit HERPES 1 & 2 VIRUS, tetapi suatu hari ketika saya berselancar melalui internet, saya menemukan kesaksian di internet tentang bagaimana Dr.UZAI Menyembuhkan pasien herpes dan pasien HIV / AIDS, saya memutuskan untuk mencobanya untuk melihat apakah dia dapat menyembuhkan Herpes 1 & 2 saya, dan saya mengikuti instruksi yang dia berikan kepada saya, untuk kejutan terbesar saya setelah menggunakan obat herbal. kirim ke saya melalui TSMITH SHIPPING SERVICE, Setelah 2 minggu Dan Tiga hari Dari menggunakan herbal saya saya bebas dari Herpes saya. Sekarang saya Herpes 1 & 2 Negatif. Saya sekarang di sini untuk memberi kesaksian bahwa saya Tidak lagi seorang Pasien Herpes, dan sekarang saya sangat bahagia, seorang ahli tanaman obat besar yang merawat dan menyembuhkan segala macam penyakit seperti, HEPATITIS B CURE ATAU HIV & AIDS ATAU KANKER menghubungi dia Via E-MAIL: druzaiherbalcure@gmail.com Atau Anda dapat Whats-app dia Via +2348114033497 Terima kasih, DR. UZAI untuk pekerjaan saleh yang Anda lakukan dalam hidup saya.

    BalasHapus