Kurang Energi dan Protein (KEP)

1.   Batasan

Kekurangan berat badan yang besar (BB/U < 80% P₅₀ dari standar NCHS) dengan manifestasi klinis KEP berat.

2.   Etiologi

      Spektrum Penyebab :

Intake kurang, penyakit sistemik à kebutuhan meningkat/ kehilangan nutrien, gangguan absorbsi/ digesti. Intake kurang: kemiskinan, kebodohan, penyakit.

3.    Patogenesis

-   Siklus infeksi, diare dan kurang gizi yang diperberat oleh adanya immuno- defisiensi, atropi dan malabsorpsi/ disfungsi organ.à KEP

-   Disfungsi hormonal/ defisiensi hormon à kehilangan nutrien meningkat, katabolisme meningkat, gangguan pertumbuhan  à KEP

4.   Bentuk Klinik

 Modifikasi wellcome trust:

-    Marasmus, BB/U < 60% tanpa edema

-    Marasmik Kwasiorkor, BB/U < 60% dengan edema

-    Kwasiorkor, BB/U > 60% dengan edema

5.   Komplikasi

Hipoglikemia, hipotermia, dehidrasi, gangguan fungsi vital dan gangguan keseimbangan elektrolit asam basa, infeksi berat, hambatan penyembuhan penyakit penyerta.

Jangka panjang: stunting, berkurangnya potensi tumbuh kembang.

6.   Prognosis

KEP yang dirawat: kematian 20 – 30 %, meningkat bila  albumin < 1,5 g%, glukosa darah < 50 mg%, suhu rektal < 35,5 °C dan infeksi berat.

Gejala sisa: pencapaian tumbuh kembang terhambat termasuk penurunan       intelegensi, terutama jika KEP terjadi pada usia dibawah 2 tahun..

7.  Diagnosis

Dasar diagnosis:

Modifikasi criteria Wellcome trust  + manifestasi klinik.

Langkah diagnosis:

Þ   Tetapkan klasifikasi KEP.

Þ  Pastikan apakah ada gangguan fungsi vital (penurunan kesadaran, tanda presyok, gangguan kardiovaskuler dan pernapasan) / tanda bahaya yang mengancam kehidupan: dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit/ asam-basa, hipoglikemia, hipotermia, hipo-albuminemia, sepsis.

Þ   Tetapkan penyakit yang menyertai (mendasari dan penyerta), secara rutin :

-    TBC >> standar profesi TBC.

-     ISK >> standar profesi ISK.

-     Infeksi telinga kronis/mastoid >> Standar profesi THT.

Þ  Nilai keadaan diare. Perkirakan kemampuan makan, pencernaan dan absorpsi berdasarkan riwayat makanan, diare dan gangguan gastro intestinal.

Þ   Cari penyebab lain (metabolik/ endokrin)

Indikasi rawat:

Semua dirawat.

8.   Penatalaksanaan

Pemberian cairan/makanan : 

I. Tahap stabilisasi ( tahap penyelamatan )

Dilaksanakan bila ada gangguan fungsi vital dan tanda bahaya.

-    Mengobati / mencegah hipoglikemia. Dekstrostik < 50mg/dl (<3 mmol/l) diberi IV dekstrose 10% 50cc perbolus atau sukrose 10% (5 gram gula + 50 cc air) peroral. à Segera berikan ASI/ susu/ makanan cair rendah laktose, kalau perlu personde bila tidak ada kontraindikasi (meteorismus berat, muntah profuse, sesak napas berat)

-   Pemberian makanan setiap 30 menit selama 2 jam kemudian diperiksa ulang dengan dekstrostik. Bila kadar < 50 mg/dl (kurang < 3 mmol/l) dilanjutkan  D10% I.V 1 tetes/kgBB/menit (5 mg glukose/kgBB/menit ). Usahakan makan tiap 30 menit.

-    Mengobati / mencegah hipotermi, jika suhu rektal < 35,5 ^oC  hangatkan anak dengan cara membungkus menggunakan pakaian sampai kepala, tutupi dengan selimut hangat bila perlu letakkan lampu didekatnya. Ukur temperatur rektal tiap 2 jam, bila memakai lampu penghangat ukur tiap 1/2 jam.

-    Koreksi gangguan/ kekurangan cairan dan elektrolit/ asam basa. Jika dehidrasi berat : IVFD cairan ½ DG atau dektrose 5 -10% 10.4.7 (lihat SP Diare).

-    Mengobati/mencegah infeksi.

1. Semua penderita diberi antibiotika kotrimoksazole dosis 8-10 mg/kgBB/hari peroral dibagi 2 dosis selama 5 hari.

2.  Bila anak sakit berat/ ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, inf. berat, ISK)

2.1.    Ampisilin dosis 200 mg/KgBB/Hari per IV dibagi 4 dosis selama 2 hari, kemudian amoksisilin 30-50 mg/KgBB/Hari Per oral dibagi 3 dosis selama 5 hari dikombinasi dengan gentamisin  dosis 3-5 mg/KgBB/Hari per IV dibagi 2 dosis selama 7 hari.

2.2.    Bila selama 48 Jam tidak ada perbaikan tambahkan kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari per IV dibagi 4 dosis selama 5 hari. Bila ditemukan infeksi spesifik beri terapi yang sesuai.

2.3.    Bila tak ada perbaikan setelah 7 hari ganti antibiotika dengan gol. Cephalosporin generasi III.

II. Tahap Transisi ( tahap Penyesuaian):

     Dinilai respons anak terhadap pemberian makanan pada tahap I. Berdasarkan  gejala  

     diare, meteorismus dan muntah, makanan oral dapat dikurangi atau ditingkatkan  

     jumlah, bentuk dan jenisnya secara bertahap.

     Fase ini bertujuan untuk menentukan bentuk, jenis dan cara pemberian makanan/   

     diet yang disesuaikan dengan kemampuan digesti dan absorbsi penderita.  Jumlah 

     formula/ makanan yang telah ditentukan diberikan dalam porsi kecil dan sering (6-

     12 kali pemberian sehari).

     Bahan dan bentuk makanan disesuaikan dengan umur penderita:

1.  Umur < 1th atatu BB<7kg diberikan makanan cair-semisolid.

2.  Umur > 1th atau BB> 7kg diberikan makanan semisolid-solid.

     Kalori yang diberikan  50 – 100 kalori/kgbb/hari dengan protein 2 g/kgbbb/hari.

1.  Pada anak yang dirumah minum susu formula diberi susu formula rendah laktose  

    (LLM). Dievaluasi kemungkinan muncul diare atau diare bertambah, muntah   

    atau meteorismus. Bila ini terjadi kemungkinan intoleran laktosa, diatasi dengan:

    a. Mengurangi jumlah formula sampai kalori yang diberikan minimal 50  

  kalori/kgbb/hari sehingga kandungan laktosa menjadi kurang dari 0,9 

  gr/kgbb/hari. Setiap 100 kcal LLM mengandung 1,46 g glukosa.

    b. Bila dengan cara diatas masih diare, kemungkinan anak menderita intoleran

        laktosa berat atau CMPSE. Diatasi dengan mengganti susu formula yang  

        bebas laktosa dan masih mengandung protein susu sapi.

    c. Bila dengan cara tersebut diatas masih juga diare, diperkirakan anak menderita

        CMPSE. Diatasi dengan memberikan susu formula bebas protein susu sapi 

        (susu formula yang berasal dari kacang kedelai). Untuk kepastian diagnosa

        secara klinis, uji coba formula sebaiknya dilakukan 2 kali terhadap formula  

        sebelumnya. Susu formula kacang kedelai ini dapat diberikan selama 3 – 6 

        bulan, dan selanjutnya dikembalikan dengan susu formula sebelumnya secara

        bertahap. Apabila selama observasi anak menderita diare kembali, mungkin

        anak menderita alergi terhadap protein yang berasal dari kacang kedelai.

       Untuk itu diatasi dengan memberikan susus formula yang proteinnya sudah  

       dihidrolisa (pregestimil).

2. Pada anak yang dirumah tidak minum susu formula diberi makanan tak mengandung protein susu sapi dan bebas laktosa (breda, formula bubur tempe). Jika dengan cara yang demikian diare tidak berhenti diperkirakan anak   menderita malabsorbsi  berat, makanan tidak dapat lagi diberikan secara oral. Diberikan makanan parenteral gabungan dari lipid, asam amino kristaloid dan glukosa.

III.  Tahap rehabilitasi ( tahap Penyembuhan ):

 Intake kalori 100-175 kalori/kgbb/hari, protein 3-5 g/kgbb/hari. Bentuk, jenis dan cara pemberian disesuaikan dengan makin meningkatnya kemampuan digesti dan absorbsi.  Jenis makanan diupayakan disesuaikan  dengan apa yang mungkin diberikan/disediakan  dirumah.

IV. Tahap Pembinaan:

 Bimbingan pada orang tua untuk memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan 

dapat dimulai setiap tahap, dalam bentuk dan jenis makanan yang dapat disediakan oleh mereka dirumah. Tujuan tahap ini agar ibu mei merawat anak KEP dan agar dapat menghindari berulangnya KEP. Sesuai dengan pencapaian tumbuh kembang (BB/TB >90%) secara bertahap intake yang direkomendasi  akan turun menjadi  100 –120 kcal/kgbb/hari, protein 2-3 g/kgbb/hari.

Medikamentosa

·    Vitamin A

Klinis tidak ada gejala defisiensi : 200.000 IU oral, 1 kali. Defisiensi : 200.000 IU oral (100.000 IU i.m) 1 kali  sehari untuk 2 hari, dilanjutkan 200.000 IU oral pada hari ke 14.

·    Zinc Sulfat.

Kelainan kulit tidak ada : 5 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Dengan kelainan kulit : 10 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis.

·         Vitamin B komplek/ C disesuaikan dengan umur.

·         Antibiotika sesuai indikasi.

Tindakan khusus :

-   Transfusi dengan whole blood diberikan jika albumin kurang dari 1,5 g/dl atau Hb kurang  5 g%.

-   Mendidik ibu dalam : merawat anaknya, memilih, menyediakan dan memberikan makanan yang sesuai, serta mengatasi penyakit yang mempermudah KEP (diare, ISPA dsb).

-   Membina ikatan ibu anak melalui : peningkatan kepedulian dan perawatan penuh kasih sayang.

-   Membimbing ibu menuntaskan pengelolaan penyakit yang menyertai.

-   Anjuran imunisasi campak usia >9bl bila belum imunisasi

9.  Tindak lanjut

Pada fase penyelamatan awasi : Hipoglikemia, hipotermia, gangguan keseimbangan elektrolit/ asam-basa. Nilai toleransi meteorismus terhadap makanan berdasarkan gejala: diare, muntah dan meteorismus. Dalam memperhitungkan volume dan frekuensi pemberian makanan perhitungkan kemampuan pengosongan lambung, dengan melakukan aspirasi sebelum pemberian porsi makanan berikutnya. Setelah pemberian makanan, kalau timbul muntah segera dilakukan pengisapan dan tindakan pencegahan aspirasi lainnya.

Evaluasi berat badan, tinggi badan, kemajuan gejala klinis serta kemampuan makan anak.

Indikasi pulang:

-  Anoreksia teratasi/ intake adekuat.

-  Infeksi teratasi, pengobatan lanjutan dapat dilakukan di pelayanan Kesehatan terdekat.

-  Ibu/ keluarga dapat merawat penderita.

Sumber: Standar Penatalaksanaan Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH Palembang