Herpes Zoster Oftalmikus

Latar Belakang

Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang bagian ganglion gasseri  yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.¹

Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya adalah herpes zoster oftalmikus.² Penyakit ini cukup berbahaya karena dapat menimbulkan penurunan visus.Virus Varicella zoster dapat laten pada sel syaraf tubuh dan pada frekuensi yang kecil di sel non-neuronal satelit dari akar dorsal, berhubung dengan saraf tengkorak dan saraf autonomic ganglion, tanpa menyebabkan gejala apapun. Infeksi herpes zoster biasanya terjadi pada pasien usia tua dimana specific cell mediated immunity pada umumnya menurun seiring dengan bertambahnya usia atau pasien yang mengalami penurunan system imun seluler. Morbiditas kebanyakan terjadi pada individu dengan imunosupresi (HIV/AIDS), pasien yang mendapat terapi dengan imunosupresif dan pada usia tua.³

Herpes zoster oftalmik merupakan bentuk manifestasi lanjut setelah serangan varicella.virus ini dapat menyerang saraf cranial V. Pada nervus trigeminus, bila yang terserang antara pons dan ganglion gasseri, maka akan terjadi gangguan pada ketiga cabang nervus V (cabang oftalmik, maksilar, mandibular) akan tetapi yang biasa terkena adalah ganglion gasseri dan yang terganggu adalah cabang oftalmik.

Bila cabang oftalmik yang terkena, maka terjadi pembengkakan kulit di daerah dahi, alis, dan kelopak mata disertai kemerahan yang dapat disertai vesikel, dapat mengalami supurasi, yang bila pecah akan menimbulkan sikatriks. ⁴ Bila cabang nasosiliar yang terkena, kemungkinan komplikasi pada mata sekitar 76 %. Jika saraf ini tidak terkena maka resiko komplikasi pada mata hanya sekitar 3,4%.

Virus herpes zoster bisa dorman atau menetap (laten) pada ganglion N.V dan reaktivasinya didahului oleh gejala prodormal seperti demam, malaise, sakit kepala dan nyeri pada daerah saraf yang terkena tapi sebelumnya terbentuk lesi kulit. Kulit kelopak mata dan sekitarnya berwarna merah dan bengkak diikuti terbentuknya vesikel, kemudian menjadi pustule lalu pecah menjadi krusta. Jika krusta lepas akan meninggalkan jaringan sikatrik.⁵

Manifestasi herpes zoster oftalmikus antara lain sakit mata, mata merah, penurunan visus dan mata berair. Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari manifestasi nyeri dan gambaran ruam dermatom serta adanya riwayat menderita cacar air. Penatalaksanaan infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika terjadi komplikasi mata seperti keratitis, iritis dan iridosiklitis dapat diberikan steroid topical dan siklopegik. Pengobatan akan optimal bila dimulai dalam 72 jam dari onset ruam kulit.²

Anatomi Nervus Trigeminus

Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah.

Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak mngelami gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae corticonucleares dari kedua belah cortex cerebri. Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris, palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang memberikan persarafan ke gigi diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut berasal nervus alveolaris superior ke gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke gigi mandibularis berasal dari cabang mandibularis nervus trigeminus.⁶

Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik pada leher dan kepala serta merupakan nervus motorik pada otot-otot pengunyahan. Nervus trigeminus muncul dari pons, dekat dengan batas sebelah atas dengan radiks motorik kecil yang terletak di depan dan radiks sensorik besar yang terletak di medial.

Nervus trigeminus dinamai saraf tiga serangkai sebab terdiri atas tiga cabang (rami) utama yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut adalah:

1.      Nervus oftalmikus, yang mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus paranasalis dan sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui fissura orbitalis superior. Nervus opthalmicus merupakan divisi pertama dari trigeminus dan merupakan saraf sensorik. Cabang-cabang n. opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris dan iris, glandula lacrimalis, conjunctiva, bagian membran mukosa cavum nasal, kulit palpebra, alis, dahi dan hidung.

Nervus opthalmicus adalah nervus terkecil dari ketiga divisi trigeminus. Nervus opthalmicus muncul dari bagian atas ganglion semilunar sebagai berkas yang pendek dan rata kira-kira sepanjang 2.5 cm yang melewati dinding lateral sinus cavernous, di bawah nervus occulomotor (N III) dan nervus trochlear (N IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati fissura orbitalis superior, nervus opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang: lacrimalis, frontalis dan nasociliaris.⁶

2.      Nervus maksilaris, yang mensarafi rahang atas serta gigi-gigi rahang atas, bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maxillaries dan selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen rotundum.

Nervus maxillaris merupakan divisi dua dan merupakan nervus sensorik. Ukuran dan posisinya berada di tengah-tengah nervus opthalmicus dan mandibularis. N. maxillaris bermula dari pertengahan ganglion semilunar sebagai berkas berbentuk pleksus dan datar dan berjalan horizontal ke depan keluar dari cranium menuju foramen rotundum yang kemudian bentuknya menjadi lebih silindris dan teksturnya menjadi lebih keras. N. maxillaris lalu melewati fossa pterygopalatina, menuruni dinding lateral maxilla dan memasuki cavum orbital lewat fissure orbitalisinferior. Lalu melintasi fissure dan canalis infraorbitalis dan muncul di foramen infraorbital. Akhiran sarafnya terletak di bawah musculus quadratus labii superioris dan terbagi menjadi serabut yang lebih kecil yang mengincervasi hidung, palpebra bagian bawah dan bibir superior bersatu dengan serabut nervus facial.

Cabang-cabang – cabang-cabang n. maxillaris terbagi menjadi empat bagian yang dipercabangkan di cranium, fossa pterygopalatina, canalis infraorbitalis dan pada wajah.⁶

3.      Nervus mandibularis, yang mensarafi rahang bawah, bibir bawah, mukosa pipi, lidah, sebagian dari meatus accusticus externus, meatus accusticus internus dan selaput otak. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen ovale.
Ketiga nervi (rami) ini bertemu di ganglion semilunare Gasseri. Dalam ganglion semilunar Gasseri terdapat sel-sel ganglion unipolar.⁶

Nervus mandibularis disebut juga nervus maxillaris inferior, mengincervasi gigi dan gingiva rahang bawah, kulit pada regio temporal, auricular, bibir bagian bawah, bagian abwah wajah, musculus mastikasi, dan membran mukosa lidah 2/3 anterior. Nervus mandibularis adalah nervus terbesar dari ketiga divisi dan terdiri atas dua radiks: mayor, radiks sensorik keluar dari sudut inferior ganglion semilunar dan radiks motorik minor (bagian motorik dari trigeminus) yang melewati di bawah ganglion dan bersatu dengan radiks sensorik, langsung setelah keluar dari foramen ovale. Selanjutnya, di bawah basis cranium, nervus tersebut mengeluarkan dari sisi medial cabang recurrent (nervus spinosus) dan nervus yang mempersarafi pterygoideus internus dan kemudian terbagi menjadi dua cabang : anterior dan posterior.⁶

Definisi

Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang bagian ganglion gasseri  yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.¹

Insidensi

Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya adalah herpes zoster oftalmikus.²  

Manifestasi klinik

Biasanya penderita herpes zoster oftalmik pernah mengalami penyakit varisela beberapa waktu sebelumnya. Dapat terjadi demam atau malaise dan rasa nyeri yang biasanya berkurang setelah timbulnya erupsi kulit, tetapi rasa nyeri ini kadang-kadang dapt berlangung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

Secara subyektif biasanya penderita datang dengan rasa nyeri serta edema kulit yang tampak kemerahan pada daerah dahi, alis dan kelopak atas serta sudah disertai dengan vesikel. Secara obyektif tampak erupsi kulit pada daerah yang dipersarafi cabang oftalmik nervus  trigeminus. Erupsi ini unilateral dan tidak melewati garis median. Rima palpebra tampak menyempit bila kelopak atas mata mengalami pembengkakan. Bila cabang nasosiliar nervus trigeminus yang terkena , maka erupsi kulit terjadi pada daerah hidung dan rima palpebra biasanya tertutup rapat. Bila kornea atau jaringan yang lebih dalam terkena maka timbul lakrimasi, mata silau dan sakit dan penderita tampak kesakitan yang parah. Kelainan mata berupa bercak-bercak atau bintik-bintik putih kecil yang tersebar di epitel kornea yang dengan cepat sekalimelibatkan stroma. Bila infeksi mengenai jaringan mata yang lebih dalam dapt menimbulkan iridosiklitis disertai sinekia iris serta menimbulkan glaucoma sekunder. Komplikasi lain adalah paresis otot penggerak mata serta neurirtis optic. ^2,4,5

Diagnosis banding

Diagnosis banding herpes zoster oftalmikus antara lain bell’s palsy, luka bakar, episkliritis, erosi kornea persisten pada herpes simpleks.²

Penegakan diagnosis

Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari adanya riwayat menderita cacar air, manifestasi nyeri dan gambaran ruam kulit seperti vesikel dengan karakteristik distribusi sesuai dermatom. Jika gambaran lesi kulit tidak begitu jelas maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang laboratorium. Tekhnik polymerase chain reaction (PCR) adalah tekhnik pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik karena dapat mendeteksi varicella-zoster virus DNA yang terdapat dalam cairan vesikel. Kultur virus juga dapat dilakukan namun sensitifitasnya rendah. Pemeriksaan lain yaitu direct immunofluorescence assay.⁷

Penatalaksanaan

Strategi pengobatan pada infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika tidak diobati dengan adekuat dapat terjadi kerusakan permanen pada mata termasuk inflamasi yang kronik, nyeri yang mengganggu (neuralgia pasca herpes) dan hilangnya tajam pengelihatan.^7,8

Obat antivirus diindikasikan dalam pengobatan herpes zoster yang akut.^2,9 Yang termasuk antivirus adalah famsiklovir, acyclovir. Obat ini signifikan untuk menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi virus dan pembentukan vesikel, mengurangi insiden episkleritis rekuren, keratitis, iritis dan mengurangi neuralgia pasca herpetic jika dimulai dalam 72 jam onset ruam. Yang sering digunakan adalah asiklovir 5x800 mg perhari selama 7 hari diikuti 2-3 minggu kemudian.^9,10,11 Jika kondisi pasien berat dianjurkan dirawat dan diberikan terapi asiklovir 5-10 mg/kgBB IV 8 jam selama 8-10 hari.

Lesi kulit dapat diobati dengan kompres hangat dan salep antibiotic. Terapi local untuk lesi pada mata seperti keratitis, iridosiklitis, dan skleritis dapat digunakan steroid topical dan siklopegik. Untuk mencegah infeksi sekunder dapat digunakan antibiotic tetes atau salep.

Pemberian kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan komplikasi-komplikasi di mata. Pada semua jenis herpes zoster diberikan kortikosteroid sistemik untuk mengurangi neuralgia, juga neuralgia post herpetikum. Obat yang sering digunakan adalah prednisone dengan dosis 20-60 mg per hari dalam dosis tebagi 2-4 selama 2-3 minggu dan dilakukan tapering off bila gejala berkurang terutama pada pasien dengan umur lebih dari 60 tahun.^2,5

Analgesik seperti asetaminopen, asam menefenamat, aspirin dan NSAID untuk mengontrol rasa nyeri. Artifial tears untuk lubrikasi kornea dan konjungtiva terutama pada neurotrodik keratopati dan defek epithelial persisten. Pada pasien dengan sikatrik kornea yang luas mungkin diperlukan tindakan keratoplasti.^2,5

Komplikasi

1.      Myelitis. Merupakan komplikasi di luar mata yang pernah dilaporkan oleh Gordon dan Tucker, demikian juga encephalitis dan hemiplegi walaupun jarang ditemukan tetapi pernah dilaporkan. Hal ini diperkirakan karena penjalaran virus ke otak.

2.      Conjunctiva. Pada mata komplikasi yang dapat timbul adalah chemosis yang ada hubungannya dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini biasanya disertai dengan penurunan sensibilitas cornea dan kadang-kadang oedema cornea yang ringan. Dapat juga timbul vesikel-vesikel di conjunctiva tetapi jarang terjadi ulserasi. Pernah dilaporkan adanya canaliculitis yang ada hubungannya dengan zoster.

3.      Cornea. Bila comea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk tidak khas dengan batas yang tidak tegas , tetapi kadang-kadang infiltratnya dapat menyerupaiherpes simplex. Proses yang terjadi pada dasamya berupa keratitis profunda yang bersifat khronis dan dapat bertahan beberapa minggu setelah kelainan kulit sembuh. Akibat kekeruhan comea yang terjadi maka visus akan menurun.

4.      Iris. Adanya laesi diujung hidung sangat penting untuk diperhatikan karena kemungkinan besar iris akan ikut terkena mengingat n. nasociliaris merupakan cabang dari n.ophthalmicus yang juga menginervasi daerah iris, corpus ciliaze dan cornea. Iritis/iridocyclitis dapat merupakan penjalaran dari keratitis ataupun berdiri sendiri. Iritis biasanya ringan,jarang menimbulkan eksudat, pada yang berat kadang-kadang disertai dengan hypopion atau secundair glaucoma. Akibat dari iritis ini sering timbul sequele berupa iris atropi yang biasanya sektoral. Pada beberapa kasus dapat disertai massive iris atropi dengan kerusakan sphincter pupillae.

5.      Sclera. Scleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan, biasanya merupakan lanjutan dari iridocyclitis. Pada sclera akan terlihat nodulus dengan injeksi lokal yang dapat timbul beberapa bulan sesudah sembuhnya laesi di kulit. Nodulusnya bersifat khronis, dapat bertahan beberapa bulan, bila sembuh akan meninggalkan sikatrik dengan hyperpigmentasi. Scleritis ini dapat kambuh lagi.

6.      Ocular palsy. Dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1, N III dan N IV dapat sekaligus terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya ophthalmoplegi totalis dua bulan setelah menderita herpes zoster ophthalmicus. Paralyse dari otot-otot extra-oculer ini mungkin karena perluasan peradangan dari N Trigeminus di daerah sinus cavemosus. Timbulnya paralyse biasanya dua sampai tiga minggu setelah gejala permulaan dari zoster dirasakan, walaupun ada juga yang timbul sebelumnya. Prognosa otot-otot yang pazalyse pada umumnya baik dan akan kembali normal kira-kira dua bulan kemudian.

7.      Retina. Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang ditemukan. Kelainan tersebut berupa choroiditis dan perdazahan retina, yang umumnya disebabkan adanya retinal vasculitis.

8.      Optic neuritis. Optic neuritis juga jazang ditemukan; tetapi bila ada dapat menyebabkan kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus. Gejalanya berupa scotoma sentral yang dalam beberapa minggu akan terjadi penurunan visus sampai menjadi buta. ^3,8,10

Prognosis

Prognosis bonam bila ditatalaksana secara cepat dan adekuat.

Daftar pustaka

1.      Siregar RS.Penyakit Virus. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi ke-2. Jakarta: EGC, 2005;84-7.

2.      Herpes zoster from http://www.emedicine.com/oph[disc257.htm,2006

3.      Herpes zoster from www.optometry.co.uk

4.      Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000

5.      Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology. Fourth edition, India; 2007:103-106

6.      Trigeminal Nerve fromhttp://www.gudangmateri.com/2010/03/trigeminal-nerve.html

7.      Roxas M,ND.Herpes zoster and Post Herpetic Nauralgia: Diagnosis and Therapeutic Consideration

8.      Herpes Zoster Information from http://www.emedicinehealth.com/articles

9.      Saad Shakh MD, Christopher NTAMD, Evaluation and Management of Herpes Zoster Ophthalmicus from http://www.aafp.org/afp/contents.html

10.  Herpes Zoster Ophthalmicus in handbook of Ocular Disease Management from http://www.revotom.com/handbook/hbhome.html

11.  Hodge, W. G., 2000, Penyakit Virus, dalam Vaughan, D. G., Asbury, T. dan Riodan, P., Oftalmologi Umum, Widya Medika, Jakarta : 336.